#Instrumentation Hospitalière

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Concours CHU Ibn Rochd (22 postes)

Centre Hospitalier Ibn Rochd recrute :

(10) Administrateur 2ème grade ~ Echelle 11 ( Avis de recrutement ) (02) Audit et Contrôle de Gestion (06) Gestion Financière et Comptable (01) Ressources Humaines (01) Traduction et Communication

(02) Ingénieur d’Etat 1er grade ~ Echelle 11 Filière : Génie Biomédical Option : Instrumentation Hospitalière

(10) Technicien de 3ème grade ~ Echelle 9 (08)…

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N°6, Mai 2018

  Frédéric SPINHIRNY, est  Directeur des Ressources Humaines, chez Hôpital Necker-Enfants Malades (AP-HP), Rédacteur en Chef de la Revue Gestions Hospitalières et l’auteur de deux ouvrage récemment publiés :  l’Eloge de la dépense (2015) et de l’Homme sans politique (2017) aux Editions Sens&Tonka.  

« Liberté : c’est un de ces détestables mots qui ont plus de valeur que de sens, qui chantent plus qu’ils ne parlent ». Paul Valéry

  L’effervescence autour du mot liberté et l’engouement actuel pour le libéralisme, entraînent des conséquences pratiques pour le management. Sur le modèle de l’autogestion et de l’entreprise libérée, nous avons développé une expérience d’hôpital libéré appliquée à une direction administrative et selon des conditions précises. En effet, à l’heure où l’innovation apparaît souvent sous ses traits techniques, à travers des solutions numériques ou des compétences onéreuses, nous avons choisi d’engager une métamorphose des ressources humaines à l’aide d’outils conceptuels qui mélangent libéralisme et solidarité. Après deux ans de mise en œuvre, nous souhaitons ici réaliser un bilan, dessiner des perspectives pour l’administration et apporter une réflexion transparente sur la libération des organisations de travail. 

Rappel des éléments de contexte

Notre volonté d’innover en management s’appuie sur un constat souvent minimisé : le contrôle entraîne des coûts et des dysfonctionnements inconsidérés pour l’hôpital. Lorsque nous parlons de contrôle, nous n’évoquons ne pas forcément les instruments de mesure ou les outils de performance qui se multiplient (indicateurs, critères, protocoles, certification, accréditation), mais nous pensons surtout aux comportements individuels des décideurs eux-mêmes, de ce besoin de maintenir un pouvoir d’influence, de protéger des situations ou bien de bloquer des avancées.

Les sciences de gestion en effet, insistent traditionnellement sur la résistance au changement en pointant du doigt les réticentes irrationnelles des agents les plus proches de la production, souvent les plus fragiles. C’est bien entendu un phénomène qui existe largement. Néanmoins, il apparaît évident que les relations elles-mêmes, les manières d’organiser ou même simplement de s’adresser à l’autre, améliorent ou nuisent au développement de l’activité hospitalière.

L’hôpital libéré : est-ce possible ?

Nous avons ainsi choisi d’expérimenter une innovation managériale : l’hôpital libéré. Il s’agit de reconsidérer les relations d’organisation dans une direction puis dans un service précis. Pour le dire autrement, dans une société où la légitimité de l’autorité n’est plus assise entièrement sur le statut mais sur les compétences et le fait prouvé, il faut repenser les lieux et les moments où le pouvoir se représente et ceux où il s’exerce. Dans une organisation hospitalière traditionnellement hiérarchique et verticale, l’enjeu est de rapprocher les pointes de la pyramide. Pour cela, nous nous sommes appuyés sur les principes du lean management en les appliquant sur les rapports de travail entre directeur, cadres et agents opérationnels.

L’objectif est simple : faire de l’hôpital libéré, une innovation managériale efficiente, à moindre coût et socialement acceptable. Concrètement, nous interrogeons l’utilité des managers, leur production propre à l’hôpital, pour redimensionner les fonctions de décision, de conseil et d’organisation, afin de promouvoir les conditions de travail et l’autonomie des agents les plus proches de la production de valeur ajoutée à l’hôpital.

Bilan et perspectives

Nous considérons que les experts ne sont plus ceux qui réfléchissent mais ceux qui maîtrisent les moyens de production. Autrement dit, de réduire non plus la main-d’oeuvre, mais les « cerveaux-d’oeuvre ».

Par-là, l’encadrement redevient une contre-maîtrise de proximité, inséparable de la production.

Le dirigeant assure ainsi une véritable démocratie sociale en libérant la puissance de coopération, sans captation excessive de richesse (l’efficience réalisée) ou de pouvoir.

Dans une deuxième étape, nous avons appliqué ce modèle d’organisation souple dans le magasin hôtelier en allégeant les modalités de contrôle et l’encadrement. Une troisième étape est prévue en 2019 sur le secteur des archives avec le non-remplacement du poste d’Attaché d’Administration, mais les enseignements sont déjà assez probants pour dresser un premier bilan en esquissant les limites de l’exercice (Tableau 1).

  Au-delà de ce premier constat au bout de 2 ans d’expérimentation, nos perspectives nous permettent d’afficher une réforme de l’organisation hospitalière ambitieuse, si l’ensemble des conditions sont réunies et si les aspects négatifs relevés sont corrigés.

Voici donc l’évolution prévue entre l’organigramme de 2014 et celui anticipé de 2019 :

    Projection de l’efficience de l’expérimentation d’hôpital libéré sur une direction Achats/Logistique

-1 Ingénieur Logistique

-2 Adjoints des Cadres Hospitaliers

-1 CDI

-1 Attaché d’Administration Hospitalière

-1 Technicien Supérieur Hospitalier

-3 cadres de santé « logistique » présents historiquement dans les pôles

Voici donc notre bilan d’une réforme de l’organisation d’une direction fonctionnelle à l’hôpital, sur une période de 5 ans. L’efficience financière est estimée à environ 500 000€. Cette innovation managériale présente ainsi quatre forces majeures : la revalorisation des agents les plus opérationnels qui créent la valeur ajoutée à l’hôpital en leur rendant une certaine autonomie (auto-organisation, abaissement des contrôles, initiative dans la décision, intéressement) ; l’efficience financière demandée par l’institution ; la modernisation des relations sociales en renforçant les conditions de travail et en limitant les revendications syndicales ; la réduction des dysfonctionnements du service donc l’amélioration de la qualité. Notre seule volonté aujourd’hui est de s’assurer que cette innovation est durable, qu’elle supporte d’autres conditions (crise, nette augmentation d’activité, regroupement en GHT (Groupement Hospitalier de Territoire), changement de direction). Et bien entendu, de partager ce mode de management avec les établissements ou les administrations intéressées par cette expérience, une fois les réticences culturelles levées.

Six réflexions pour penser l’innovation managériale

Pour poursuivre notre propos, nous souhaitons apporter quelques éléments de réflexion autour de cette innovation managériale. Il nous apparait nécessaire d’être transparent sur tous les aspects qui entourent « l’hôpital libéré », nos présupposés et nos convictions. L’enjeu est de créer un modèle reproductible et raisonnable pour les administrations, sans conserver le seul aspect efficient.

Réflexion n°1 : Contrôle, autorité et technique

Notre initiative s’inscrit dans un mouvement général d’inflation des moyens de contrôles et de défiance vis-à-vis des formes classiques de l’autorité. En effet, les règles institutionnelles (certification des comptes, certification qualité, accréditation des laboratoires, COPERMO (Comité interministériel de performance et de la modernisation de l’offre de soins), couplées aux nouveaux outils numériques de suivi de la performance, développent une prédominance du sentiment de contrôle sur le sens de l’action au quotidien. Ces perturbations entrainent un mécanisme d’automatisation des tâches qui produit un type de travailleur dépossédé de sa vocation première, et qui s’identifie moins à son travail. L’enjeu est de ne pas créer des conditions de travail qui modifient le lieu de la décision, de l’être du travailleur vers le mode d’emploi de la machine.

Ce que nous appelons machine, ce n’est pas simplement l’outil physique comme dans l’industrie du 19e siècle. Ce sont les outils immatériels, protocoles, interfaces, normes, diagrammes, tableaux Excel, les règles de bonnes pratiques. Autrement dit, tous les modes opératoires définis comme obligatoires, ou fortement recommandés, par lesquels nous devons passer pour réaliser une tâche. Les chaînes de production standardisée existent aussi dans le milieu tertiaire, dans les bureaux, dans les administrations centrales.

Ce point est fondamental : si nous prenons la responsabilité de manager les agents sous le seul commandement de l’impératif technique, c’est-à-dire à travers une unique modalité de l’efficacité, nous allons perdre la possibilité d’entretenir la pluralité des comportements dans une équipe[1]. Or, c’est cette pluralité qui améliore la qualité du service et renforce les conditions de l’autonomie. Cette autonomie doit se faire au détriment des pouvoirs traditionnels de la direction, il faut l’accepter et même l’accompagner pour perfectionner l’hôpital public. C’est la raison pour laquelle notre première démarche a été de limiter les manières de contrôler au strict nécessaire, partant de l’idée que la multiplication des indicateurs et des postes de contrôle, réduisait leur efficacité et rendait opaque leur justification.

Par ailleurs, l’amincissement de la chaîne de décision et la création de circuits courts, permettent de répondre aux citoyens-travailleurs qui se méfient de plus en plus des autorités instituées et aspirent à être « moins gouvernés ». L’hôpital libéré, entend réduire les positions de pouvoir classiquement réparties par les positions hiérarchiques, afin de remettre au centre les agents qui œuvrent au plus proche de la production. L’un de nos principes est de déhiérarchiser: passer de «commander-contrôler» à «écouter -accompagner-faciliter»

Réflexion n°2 : La parabole de Saint-Simon

Il existe une tradition de pensée sur la modernisation des organisations : le saint-simonisme. Publiée en 1819, en pleine restauration monarchique, cette parabole du Comte de Saint-Simon est éclairante si nous la transposons à notre enjeu de gouvernance actuelle:

“Supposons que la France perde subitement les Français les plus essentiellement producteurs, ceux qui donnent les produits les plus importants, ceux qui dirigent les travaux les plus utiles à la nation, et qui la rendent productive dans les sciences, dans les arts et métiers, ils sont réellement la fleur de la société française : ils sont de tous les Français les plus utiles à leur pays, ceux qui lui procurent le plus de gloire, qui hâtent le plus sa civilisation ainsi que sa prospérité : la nation deviendrait un corps sans âme à l’instant où elle les perdrait…Il faudrait à la France au moins une génération entière pour réparer ce malheur…

Passons à une autre supposition. Admettons que la France ait le malheur de perdre le même jour, Monsieur, frère du roi, monseigneur le duc d’Angoulème, monseigneur le, etc…Qu’elle perde en même temps tous les grands officiers de la Couronne, tous les ministres d’Etat, avec ou sans département, tous les conseillers d’Etat, tous les maîtres des requêtes, tous ses maréchaux, tous ses cardinaux…tous les préfets et sous-préfets, tous les employés dans les ministères, tous les juges, et, en sus de cela, les dix mille propriétaires les plus riches parmi ceux qui vivent noblement.

Cet accident affligerait certainement les Français […]. Mais cette perte des trente mille individus réputés les plus importants de l’Etat ne leur causerait de chagrin que sous un rapport purement sentimental, car il n’en résulterait aucun mal politique pour l’Etat.

Ne nous méprenons pas. Le propos de Saint-Simon n’est transposable à notre réflexion que sous la forme d’une interrogation : qu’appelle-t-on produire de la valeur ? Cette valeur n’est-elle que marchande ? Et qui le fait ?

Il existe chez cet auteur du début du 19e siècle, une pensée de l’industrie, de l’ingénierie sociale, voire un catéchisme progressif, qui irrigue jusqu’aux méthodes de gouvernement les plus actuelles. Sous cette parabole néoprotestante, qui allie rejet des apparats, sobriété et efficacité, se révèle une méthode d’organisation du corps social qui resserre ses membres autour de ceux qui font.

Réflexion n° 3 : Lean management et rasoir d’Ockham

Notre méthode repose en grande partie sur un aspect du lean management. S’il existe une application des méthodes de lean management qui ne vise qu’une efficience de court terme, généralement au détriment des agents opérationnels ou de leurs conditions de travail[2], nous avons choisi de suivre la philosophie du Gemba, mot japonais qui signifie « là où se trouve la réalité ».

Concrètement, les améliorations se font dans le lieu où se réalisent les opérations, où se crée la valeur productive, où se rencontrent la plupart des dysfonctionnements à l’origine des insatisfactions des patients. C’est ni plus ni moins le principe de subsidiarité : placer les moyens sur l’unité la plus proche de ceux qui sont directement concernés par une action. Cet ajustement de ressources humaines et matérielles au plus près des besoins du patient est également proche du principe dit du « rasoir d’Ockham », connu aussi sous le nom de principe de parcimonie. Inspirée de l’éthique d’Aristote, ancrée dans les choses sensibles et se méfiant des essences métaphysiques, et pour qui « le plus limité, s’il est adéquat, est toujours préférable », le franciscain Guillaume d’Ockham (1295-1349) appliquait ce principe : « la pluralité ne doit pas être posée sans nécessité », dont l’une des déclinaisons pratique pour l’action collective est “c’est en vain que l’on fait avec plusieurs ce que l’on peut faire avec un petit nombre.”En somme, toujours choisir la solution la plus simple lorsque plusieurs se présentent face à un problème. La sophistication, tendance naturelle du superficiel, est une errance dans l’inaction. Encore une fois, il n’est pas anodin que l’économie de pensée de la frugalité franciscaine, protestante ou japonaise, se rejoignent dans des principes où la finesse du geste doit atteindre la plénitude d’action.

Voici ainsi une réponse à l’austérité économique qui épouse ces mouvements de pensée sobre. Toutefois, il ne s’agit pas de « raser tout ce qui dépasse ». La définition de « ce qui dépasse » reste une interprétation à un moment donnée pour l’hôpital et par une personne qui se justifie de telle ou telle manière (efficience économique, innovation managériale, etc.). Nous pouvons tout à fait imaginer augmenter les puissances sociales et matérielles lorsque la demande ou les besoins le nécessitent. Ce modèle est une forme plastique (organisme), il ne s’agit pas de créer de l’irréversible (machine). « La raison est régulière comme un comptable et la vie anarchiste comme un artiste » écrivait Georges Canguilhem ; le manager doit pouvoir tisser ensemble ces deux nécessités.

Réflexion n°4 : Pour un manager simplexe

Nous avons affirmé que l’innovation managériale que représente l’hôpital libéré ne comportait que très peu de coûts. Toutefois, cela nécessite des aspects individuels non négligeables qui rendent cette réforme dépendante de la personne qui l’impulse. En effet, le directeur et ses cadres (Adjoint, Attaché d’Administration, Ingénieur, Cadre de santé, Techniciens Hospitaliers, etc.) doivent disposer de valeurs et de convictions fortes pouvant desservir leur propre intérêt, notamment en termes de pouvoir et de prise de décision.

Autrement dit, l’hôpital libéré ne diminue pas le travail, ni ne fait disparaître les relations hiérarchiques. Il permet d’en parler, de les identifier, de les assumer et de mieux les répartir. Le principe moteur reste la simplification, mais pas uniquement le slogan de la simplification administrative qui sert généralement à « rationaliser », puis à remplacer tout agent par un outil numérique neutre. Il s’agit naïvement « de rendre la vie au travail simple ». Là encore, le principe du rasoir d’Ockham nous est utile : “Lorsque qu’une explication simple suffit à expliquer une situation donnée, il est inutile de chercher une explication compliquée ». Albert Einstein l’a reformulé de la manière suivante : “On devrait tout rendre aussi simple que possible, mais pas plus.” Rien de trop en somme.

Et à l’ère où le sentiment de complexité est le plus répandu avec la multiplication des normes et des injonctions paradoxales, au moment où cette complexité même devient un instrument de gouvernance, il apparait nécessaire que le manager soit simplexe. Il faut des personnes simples pour simplifier, cela s’entend, mais ne nous y trompons pas : atteindre la simplicité est un effort difficile.

Pour le neurophysiologiste Alain Berthoz, professeur au Collège de France et auteur de La Simplexité[3], le « besoin de simplifier atteinte actuellement toutes les activités. Tous les domaines de la vie sociale et politique, de la médecine, de la science, de la technologie, de la vie quotidienne sont en quête de méthodes ou de principes de simplification. On fabrique des appareils électroniques ou numériques dont on dissimule la complexité par un maniement simple ». Notre démarche n’est donc pas un dépouillement des choses ou des soustractions bien utiles à l’austérité ambiante.

C’est un moyen de répondre à la complexité des rapports sociaux, dominés par la technique et les outils de contrôle. Le manager simplexe doit donc étudier longuement la complexité de son organisation, à travers des disciplines variés rarement enseignées en formation (management certes mais aussi sociologie, psychologie, psychanalyse, philosophie, etc.), pour produire un fonctionnement simple et compréhensible.

Réflexion n°5 : L’erreur anthropologique du libéralisme

Tout manager qui décide d’expérimenter un hôpital libéré, doit poursuivre son entreprise en reconnaissant les limites de son intervention. L’une des erreurs essentielles de la pensée libérale qui entraîne tous les mouvements actuels de « libération », est de croire que l’individu peut se réduire à un atome isolé des autres, avec une liberté illimitée synonyme d’absence absolue de contraintes[4]. Dans cette optique, tous les verrous historiques (notamment règles de financement, de recrutement, statut, mais aussi encadrement, hiérarchie, représentants, etc.) ont vocation à disparaître, laissant l’individu sans division.

Pourtant, cet individu rationnel n’agissant que dans son intérêt optimisé, cet agent productif et performant qui s’autogère, est une fiction. L’entreprise libérée cherche à optimiser son rendement, les travailleurs sont liés entre eux par une autodiscipline et les rythmes des commandes des clients. Donner de l’autonomie aux agents les plus proches de la production de valeur ne signifie pas les transformer en automates performants. Cela suppose de véritablement déposséder les points de pouvoir en les déléguant. Les individus seront toujours complexes, divisés intimement, certains refuseront cette liberté « octroyée », d’autres ne supporteront pas l’absence d’ordres, de règles, de présence hiérarchique. D’autres encore profiterons de l’effacement du lieu de pouvoir pour en recréer d’autres. La liberté ou l’autonomie ne sont pas, enfin, une récompense gratifiante pour tout le monde.

Voilà pourquoi nous insistons d’abord sur un mouvement culturel, sur la mise en place réelle d’une parole libre dans un service pour réduire les effets de domination symbolique, ou de modes de régulations qui désinhibent les actions. Et cela pourra également aller contre le sens voulu par la direction.

Réflexion n°6 : La crise de la liberté

Voici pour conclure notre dernière réflexion. Nous voyons partout qu’il faut libérer ceci ou cela, de la croissance à l’imagination, en passant par le cerveau ou le travail[5]. Qui peut s’y opposer ? Toutefois, cet excès de discours de positivité sur notre nécessaire libération cache une zone d’ombre. La liberté, définie traditionnellement comme absence de contraintes, est elle-même capable de produire des contraintes. Tout d’abord, on oublie que le libérateur a une intention, voire une directive. Il est donc essentiel que le manager effectue des liaisons permanentes entre les agents pour s’assurer que la nouvelle organisation conduise effectivement à une amélioration de leurs conditions de travail et de la qualité du service.

Ensuite, la positivité du mot liberté ne fait pas apparaître nos modalités sociales comme étant potentiellement dangereuses : aucune instance à la Big Brother ne nous extorque des informations individuelles ni ne nous ordonne de travailler ; nous nous livrons de notre plein gré, réduisant par là le consentement à l’incitation permanente à produire, intimée par la demande (c’est l’écueil d’un modèle de gestion « à l’activité »). Enfin, cette forme d’injonction à l’optimisation, cette autodiscipline et ce travail sur soi, sont accompagnés de multiples pathologies psychiques qui ont toutes trait à l’épuisement mental. L’auto-exploitation de l’individu, incité à se réaliser et à exprimer ses émotions publiquement, ne considère plus le retrait, la temporisation ou la déconnexion comme refuges possibles au monde. Est-il encore possible de résister lorsque nous avons accepté librement notre condition ?

Ne sachant que faire de sa liberté, chacun devient aujourd’hui le manager de lui-même, plongé dans l’introspection et la performance illimitée : « Le travail sans fin sur le Moi ressemble à l’introspection et à l’examen de conscience du protestantisme, pratiques qui représentent elles aussi une technique de subjectivation et de domination. Au lieu des péchés, ce sont maintenant les pensées négatives que l’on traque »[6]. Libres d’agir sans contrainte, nous participons pourtant à la société de production immatérielle. Mais que vaut cette liberté illimitée dans une société qui ne dit jamais non ? Définitivement, nous sommes témoins d’un moment de bascule : «La liberté du pouvoir-faire engendre même davantage de contraintes que le devoir-faire disciplinaire avec ses commandements et ses contraintes. »

In fine, nous insistons sur la nécessaire présence de l’autre, de la grande disponibilité du manager et de l’institution pour garantir une liberté d’action véritablement collective. Car cela pose une question politique fondamentale : si les sujets autoperformants s’isolent tous pour optimiser leur quotidien, est-il encore possible de former un Nous, une organisation solidaire qui agisse pour le bien commun ?

Inversement, une politique d’établissement peut-elle vraiment se passer de la nécessité de lier les individus entre eux ?

[1] Voir encadré 2 Les zones d’ombre de la libération (article complet)

[2] Nous renvoyons ici à notre analyse dans L’Eloge de la dépense, Editions Sens&Tonka, 2015.

[3] Alain Berthoz, La Simplexité, Odile Jacob, 2009

[4] Nous renvoyons ici à notre analyse dans L’homme sans politique, Editions Sens&Tonka, 2017.

[5] Voir illustrations (article complet)

[6] Byung-Chul Han, Psychopolitique. Le néolibéralisme et les nouvelles techniques de pouvoir, Editions Circé, 2016

Article complet à retrouver dans le n°569 de la revue Gestions Hospitalières, octobre 2017

Articles dans Gestions Hospitalières

L’hôpital libéré, Gestions Hospitalières, juin/juillet 2016, n° 557 et Management et hôpital libéré, Gestions Hospitalières, décembre 2016, n° 561

        Nous remercions vivement Frédéric SPINHIRNY, Directeur des Ressources Humaines, chez Hôpital Necker-Enfants Malades, Rédacteur en Chef de la Revue Gestions Hospitalières, pour nos fidèles lecteurs de http://www.managersante.com

Biographie de l’auteur : 

Directeur des Ressources Humaines chez Hôpital Necker-Enfants Malades, Rédacteur en Chef de la Revue Gestions Hospitalières. Directeur adjoint à l’Hôpital Universitaire Necker-Enfants Malades, ancien élève de l’École des Hautes Études en Santé Publique. Diplômé de l’Institut d’Études Politiques de Paris et titulaire d’une licence de philosophie. Enseignant en Prep’Ena à l’IEP de Paris et auteur de deux essais de philosophie aux Editions Sens&Tonka (« L’homme sans politique », 2017, « Eloge de la dépense », 2015)

  Jean-Luc STANISLAS, Fondateur de managersante.com (photo à droite) tient à remercier vivement Frédéric SPINHIRNY (photo à gauche) pour partager régulièrement ses réflexions dans ses articles passionnants sur les innovations en stratégies managériales pour nos fidèles lecteurs sur notre plateforme d’experts.  

  AGENDA 2018 :

Prochaines Conférences à ne pas manquer

avec, notre expert-auteur,  Frédéric SPINHIRNY :

   15  Juin 2018 de 88h30 à 17h00 (PARIS) : Intervention de Frédéric SPINHIRNY sur  « Hôpital libéré, Lean, efficience : vers un manager simplexe ? »,  Colloque du 25ème anniversaire de l’ADRHESS, “Quelle GRH dans l’hôpital de demain”

 28 Juin 2018 de 88h30 à 17h00 (NICE) : Intervention de Frédéric SPINHIRNY sur  « Le management libéré, de l’impossible vers des possibles», 

    Et suivez l’actualité sur http://www.managersante.com partenaire média Officiel de

Paris Healthcare Week du 29>31 Mai 2018

Peut-on “libérer” les organisations de travail à l’hôpital, par l’innovation efficiente et socialement acceptable ? N°6, Mai 2018 Frédéric SPINHIRNY, est  Directeur des Ressources Humaines, chez Hôpital Necker-Enfants Malades (AP-HP), Rédacteur en Chef de la Revue…

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Samedi 25 avril 2020

Je suis dans ma chambre, attablée à mon bureau, et j’écris dans le calme le plus total. Seul un verre de Romanée-Conti m’accompagne dans cette quiétude réflexive. Les enfants dorment, et Victor discute avec des investisseurs américains – ces hommes-là ne se reposent jamais. Je me demande sincèrement comment ils font pour tenir. L’admiration que je leur porte est proportionnelle à l’énergie et à la passion qu’ils mettent dans leur travail.

Penser à eux me remonte le moral et me permet d’oublier un instant la pleurniche hospitalière dont nous assomment les médias dominants, ces gauchistes payés par nos impôts. Cela me permet d’oublier également les hypocondriaques du droit de retrait qui font sombrer l’économie française dans le chaos le plus total.

Cette pandémie met en lumière les contradictions des gens avec une clarté rarement atteinte. Nous avons là des soignants qui se plaignent qu’il y ait des gens malades. Nous avons là des gens du ménage qui se plaignent qu’il y ait des choses à nettoyer, alors même que pour une fois, ce travail est célébré dans les messes médiatiques de l’information en continu.

Nous assistons actuellement à une espèce d’angélisme général, qui consiste à béatifier tous les salariés du soi-disant “terrain” (alors que ces gens n’ont pas labouré un champ depuis de moyen-âge) tout en vilipendant les personnes haut-placées du monde de la finance, les banquiers d’affaire etc. Pourtant, en tout état de cause, ce qui nous sauvera de cette crise, c’est la finance. Nous passerons le cap de la crise parce qu’il y a un savoir-faire financier au niveau de la planète.

Et je trouve qu’à l’heure qu’il est, le paysage audiovisuel français manque cruellement d’éditorialistes forts pour, tels des phares dans la nuit, éclairer le jugement des petites gens. Un bon éditorialiste est comme un tuteur sur lequel le peuple, comme du lierre rampant, peut s’élever. D’ailleurs, se confronter au sacro-saint “terrain” pollue l’esprit de l’éditorialiste. Son rôle est de donner son opinion, d’affirmer ses certitudes, par essence improuvables.

Je m’inquiète aussi beaucoup que tant de gens se laissent ainsi priver de Liberté, et ça, personne en France n’ose en parler. Les seuls discours approchants sont systématiquement tournés en dérision. Je pense par exemple à tous ces américains du commun, ces bons provinciaux états-uniens qui sont les seuls au monde aujourd’hui à tenir ce discours – et non sans courage et ténacité. Ils ont la Liberté chevillée au corps, comme un instinct. Mais comme ce ne sont pas des gens très éduqués, même si leur boussole indique le Nord, ils n’ont pas d’arguments très solides pour appuyer leurs idéaux.

La presse les moque donc, tourne en dérision leur langage grossier et ce qui leur tient d’arguments.

Ce qu’il nous faudrait, c’est une prise de parole forte de la part d’un philosophe, par exemple. Un philosophe qui soit en mesure de questionner la notion même de bien commun. Un philosophe qui fasse intelligemment dialoguer santé et Liberté. Car la France est en train de sacrifier la Liberté de ses jeunes gens, de ses forces vives, au profit de quelques vieux et de quelques personnes immunodéprimées qui n’en demandaient pas tant – le tout sur l’autel de l’indéboulonnable santé. Laissez donc ces gens tranquilles, bon sang ! Imaginez la culpabilité qu’ils doivent ressentir à voir le pays, et même l’économie mondiale toute entière bloquée à cause d’eux. Laissez-les ! Laissez-les mourir comme ils l’entendent !

C’est cet homme providentiel, qu’il nous faudrait. Car dès qu’il dépasse 60-65 ans, l’homme vit plus longtemps qu’il ne produit et il coûte cher à la société – et que dire de la femme, qui vit encore plus vieille et produit encore moins ! La vieillesse est actuellement un marché mais il n’est pas solvable. Je suis pour ma part contre l’allongement de la durée de vie. L’euthanasie sera d’ailleurs probablement un des instruments essentiels de nos sociétés futures... Une fois n’est pas coutume, me voilà à réfléchir à des idées de gauche. Je considère pour ma part que le bon sens n’a pas de couleur politique. Et cela, beaucoup de nos politiciens l’ont oublié.

Le bon sens.

J’entends Victor qui frappe à la porte.

– Entre mon amour.

– Conf call dans quinze minutes avec les investisseurs. Tu es prête ?

– Oui, nous avons presque fini, dis-je en regardant Dolores qui est en train de me finir mes boucles au fer à friser, et qui n’aura plus que quelques retouches de contouring à faire ensuite sur mon visage.

– Oui Madame, on y est presque, renchérit-elle.

– Tu n’es pas fatiguée, Dolores, j’espère. Demain il faudra être en forme quand les garçons se réveilleront, hein ?

– Ça ira, répond-elle d’une voix monocorde.

Je ne comprends pas cette façon qu’elle a de ne jamais prendre de plaisir dans son travail. C’est vrai qu’il est minuit passé, mais enfin, on lui donne vingt euros de plus ce soir. C’est beaucoup, pour elle ! Et puis jouer à la coiffeuse et à la maquilleuse, ça la change de la popotte et de l’aspirateur ! C’est amusant ! Tenez, si j’avais le temps, je lui proposerais qu’on échange les rôles ensuite. Que je lui fasse des boucles et que je la maquille. Nous serions comme deux sœurs qui jouent à la dame, et qui découvrent leur féminité ensemble, l’une – Dolores – au physique très commun, qui admirerait l’autre, incroyablement belle, et éprouverait même à son égard un soupçon de désir délicieusement incestueux.

Tiens, encore une idée de roman à noter quelque part.

Puisqu’il ne me reste que peu de temps avant le rendez-vous, je me dépêche de conclure. Le rendez-vous en question avec les investisseurs américains est le fruit d’une heureuse coïncidence associée à – justement – une réaction pleine de bon sens et de réalisme, de ma part et de celle de Victor.

La portrait de moi en femme masquée que Victor avait fait avec son Leica juste après la messe pour célébrer la mort de Pem est devenu viral. Nous l’avions pris juste pour la blague, parce que cela nous faisait beaucoup rire de voir ma beauté éthérée affublée de cet accessoire grossier, et pourtant, aujourd’hui, tout le monde réclame le même masque. Mon compte Instagram est passé de 153 followers à plus de 120 000 en l’espace de quelques jours.

Nous avons donc évidemment déposé le brevet et le modèle à l’INPI – aujourd’hui, cela se fait en ligne en quelques clics – et dans la foulée, Victor a sollicité des investisseurs avec lesquels il travaille régulièrement, et a priori, ils sont d’accord pour lancer la production dans des usines qu’ils connaissent bien, au Bangladesh et au Myanmar. Voilà deux pays où l’on ne chôme pas. Avec une telle mentalité de gagnants, cela ne m’étonnerait pas qu’ils nous dépassent économiquement dans les prochaines années.

Je souhaite être le visage de la marque.

C’est très important pour moi, car sans moi, rien de tout cela ne serait arrivé. La conf call pour laquelle je me prépare en toute hâte, c’est pour que je fasse connaissance avec nos investisseurs, et que je les convainque de ne pas aller chercher plus loin. Avec Victor, nous avons passé la journée à sélectionner les meilleures photos de moi qu’il ait prises, et leur avons envoyé ce book ce soir. Nous verrons bien ce qu’il ressort de cet entretien, mais nul doute qu’avec mon accent impeccable et ma plastique parfaite, ils seront conquis.

Nous réfléchirons ensemble à la population que nous ciblerons, mais pour ma part, j’ai déjà ma petite idée sur la question.

Il est l’heure que je me sauve. Dolores doit faire quelques retouches à mon vernis, qui n’avait pas fini de sécher quand j’ai commencé à écrire ce billet.

J’espère en tout cas que mon esprit d’entrepreneuriat en inspirera plus d’un, et donnera à quelques personnes méritantes l’impulsion nécessaire pour devenir, comme moi et malgré l’immense adversité que représente ce confinement, premier de cordée, pour ensuite, peut-être, donner du travail à de sympathiques familles des pays pauvres.

Namaste.

—Ludivine de Saint Léger

[lemaupertus]

https://e3o.org/e3o/livres-grand-manuel-de-sophrologie/

Livres : Grand manuel de sophrologie

Sophrologie : applications thérapeutiques InterEditions. 2012 Cet ouvrage montre aux divers professionnels de la santé (médecin, infirmier, kinésithérapeute, orthophoniste, chirurgien-dentiste, psychothérapeute, etc.) comment intégrer la sophrologie dans leurs pratiques. Chaque chapitre de cet ouvrage collectif coordonné par Bernard Etchelecou est écrit par un praticien du métier visé. Vaincre par la sophrologie Fernand Lanore. 2019 La … Lire plus… Sophrologie : applications thérapeutiques InterEditions. 2012 Cet ouvrage montre aux divers professionnels de la santé (médecin, infirmier, kinésithérapeute, orthophoniste, chirurgien-dentiste, psychothérapeute, etc.) comment intégrer la sophrologie dans leurs pratiques. Chaque chapitre de cet ouvrage collectif coordonné par Bernard Etchelecou est écrit par un praticien du métier visé. Vaincre par la sophrologie Fernand Lanore. 2019 La sophrologie (caycédienne) est de plus en plus développée comme médecine préventive et en pédagogie. Elle peut être très efficace pour le traitement de la majorité des maladies de notre civilisation, Elle développe le pouvoir d'auto guérison de l'être et permet de diminuer considérablement la consommation de médicaments. C'est aussi un remarquable outil de développement personnel. Son efficacité dans le domaine du sport est étonnante. Pour améliorer les performances. Elle aide les étudiants pour passer leurs examens dans les meilleures conditions. De plus en plus d'entreprises proposent des formations à leurs cadres. La sophrologie est un instrument merveilleux pour apprendre à gérer le stress et exploiter tout son potentiel tant physique que psychique. Sophrologie et sexualité InterEditions. 2017 Que les problèmes sexuels soient la conséquence de troubles fonctionnels ou de blocages psychologiques, ils plongent les personnes dans un profond désarroi. La sophrologie est une approche leur permettant de reprendre confiance en elles, de développer leur désir et de retrouver du plaisir avec leur partenaire. Souvent proposée en complément d’une prise en charge psychologique ou médicale, notamment pour des troubles fonctionnels, elle constitue une aide précieuse pour retrouver un état de bien-être et récupérer un équilibre dans la vie amoureuse. Animer des séances de sophrologie BoD - Books on Demand. 2017 Cet ouvrage comporte 10 séances thématiques de sophrologie pour animer des séances collectives. La plupart des séances sont composées d'une partie dynamique avec principalement des petits exercices notamment de respiration. Puis d'une partie statique, orientée sur la détente du corps et des exercices de visualisation. Les thèmes abordés sont variés : découverte de la sophrologie, relaxation, vitalité, énergie et dynamisme, confiance en soi, atteindre ses objectifs, le lâcher-prise, retrouver le sommeil, le mal de dos, la sophrologie ludique pour les enfants et enfin l'aqua-sophrologie. Ils permettent d'animer des séances en toute circonstance (piscines, salles de sport, écoles, entreprises...). La Sophrologie destinée aux enfants Editions Publibook. 2019 Sophrologie Editions du Rocher. 1995 La relaxation sophrologique a l'ambition d'être active dans l'évolution de la conscience en donnant à l'homme la possibilité de "renaître", de construire à nouveau son être au monde. Grand manuel de sophrologie Dunod. 2017 Méthode complète de relaxation, la sophrologie propose une synthèse articulée des pratiques psychocorporelles de la psychologie (hypnose, etc.) et des techniques traditionnelles de méditation de l’Orient (yoga, Qi Cong, etc.). Elle s’appuie essentiellement sur le phénomène de la prise de conscience, particulièrement mise en valeur par la philosophie existentialiste. Utilisée en entreprise, dans la formation, en développement personnel ou en psychothérapie, elle est également de plus en plus présente en tant que thérapie complémentaire personnalisée dans les soins de support nécessaires au patient tout au long de la maladie. Ce manuel, écrit par une équipe d’auteurs principalement composée de professionnels de santé (psychologues, médecins, infirmiers et paramédicaux), mais aussi de spécialistes de la formation, en propose un parcours intégral – théorique et pratique.Avec la participation de :N. Baste : psychologue clinicienne, responsable du DU « Synthèse des techniques de relaxation, sophrologie, hypnose » (St Etienne). P. Gautier : psychologue, dr de l’Institut de Sophrologie de Rennes. Y. Rouzic : professeur d’éducation physique. E. Pierre : médecin du sport. D.-S. Tripodi : formatrice. M.-Ch. Osset : formatrice. B. Blanc : formateur. B. Fouché : médecin généraliste, ancien pdt de la Société Française de Sophrologie. C. Iris : chirurgien-dentiste, Centre d’étude et traitement de la douleur (Nemours). N. Herreman : infirmière hospitalière, formatrice Institut Européen de Sophrologie du Travail (Luxembourg). A. Mailhebiau-Couzinet : orthophoniste (Tours). M. Bresler : kinésithérapeute-osthéopathe, dr de l’Institut Européen de Sophrologie du Travail (Luxembourg). M.-E. Pinel : psychomotricienne, formatrice en service de psychiatrie (Rennes). E. Raoul : sage-femme. A. Balsamo : psychologue clinicienne Croix Rouge (Luxembourg). O. Miara : infirmière en soins palliatifs (Villeurbanne). V. Pagotto : infirmière en réanimation du Centre Hospitalier du Luxembourg. J.-Fr. Fortuna : infirmier psychiatrique, dr de l’Ecole de sophrologie de Strasbourg. La place de la sophrologie dans l'avenir de notre société L'Harmattan. 2019 Quelles réponses la Sophrologie peut-elle apporter aujourd'hui à l'individu, " malade aussi de la société " ? Désinsertions, exclusions diverses, troubles du comportement, douleurs physiques ou mentales, vieillissement... Par son approche globale de la personne, à l'écoute du corps, de la parole et des émotions, elle semble pouvoir éveiller, réveiller même chez chacun de l'école au grand âge, ressources et potentialités. Qu'elle tisse ainsi du lien social, c'est ce dont les sophrologues, réunis pour ce 41e congrès, congrès d'ouverture s'il en est, témoignent ensemble en abordant les thèmes suivants : la place de l'individu dans notre société ; la sophrologie face à la douleur physique et morale ; le rôle de la sophrologie face aux pathologies sociales - la sophrologie dans les institutions

#Sophrologie

[ieleoelei]

Soutenir Maduro. Non... mais ça vas pas???

Voici ma réponse aux européens francophones qui se la pétent d’anti-USA et qui parlent du Vénézuela, sur Facebook, sans savoir de ce qu’il parlent... il faut connaître avant de se prononcer les amis:

Je ne comprends pas qu’il puisse exister des gens qui soutiennent Maduro. Non... mais ça vas pas??? Vous vous rendez pas compte??! Il doit y avoir un grand malentendu là. Peut être vous n’êtes pas au courant en France de ce qui ce passe au Venezuela. Venez voir la situation déplorable sur place ou renseignez vous bien avant de commenter et de soutenir une dictature impitoyable, meurtrière et méchante. C’est triste de vous lire, voire offensif. C’est pas drôle, on rigole pas. Vaux mieux garder ses commentaires insensés (et ses likes). Si vous voulez de l’info je peux vous raconter un peu comment ça se passe dans ce coin du monde. Être contre Maduro signifie pas non plus être avec les EU ni vouloir la guerre.

It’s not funny. Merci. Paz.

Voici ma contreréponse suite à la demande de plus d’information:

Bonjour à tous! J’étais surpris de voir tant de réponses à mon commentaire. Merci, avant tout, de votre intérêt dans une situation qui ce passe loin de chez vous. J’admire aussi votre cordialité et surtout le fait de vouloir entendre une autre perspective avant d’adopter une position. Vous démontrez la grandeur de votre peuple dans la façon de débattre, ici très souvent le gens sont vraiment têtus et ne peuvent pas répondre à la différence sans faire recours à la grossièreté ou même à l’agressivité, voire à la violence physique ! Donc pour revenir au cas Vénezuela ! Oui : c’est vrai : Maduro est arrivé au pouvoir par des voies totalement légitimes, suite à la pire des erreurs commise par le peuple vénézuélien lorsqu’ils ont élu volontairement son prédécesseur Hugo Chavez, qui a « acheté leurs consciences » avec des subventions et des aides extrêmement attrayantes. Ceci-dit, Maduro N’EST PAS RESTÉ au pouvoir par des voies légitimes, puisque les élections de l’année dernière ont clairement été manipulées! C’est aussi vrai : Maduro a des admirateurs et des partisans ! Surtout parce que c’est eux qui ont les meilleurs conditions de vie sur place, en retour du soutien au régime ! Facile ! Et biensur que c’est vrai aussi : bien sûr que je ne détient pas l’exclusivité de la vrai info, personne ne la détient, mais j’aimerais partager avec vous ce que je vois tous les jours en Colombie, où j’habite, pays voisin et « patrie sœur » du Vénzuela. J’aimerais partager aussi ce que j’ai entendu EN PERSONNE de témoignages de vénézuéliens et d’amis ou de membres de ma famille qui habitent ou sont allé au pays ou la frontière. Pour ceux qui ne le savent pas, actuellement le Vénézuela traverse une grande pénurie et une grande partie de la population est en situation de misère. Pour vous résumer la situation, le salaire minimum au Venezuela équivaut en ce moment à 6 dollars américains, un menu de hamburger + frites dans une chaîne américaine coûte presque 5 dollars, soit presque le salaire d’un mois de travail pour plusieurs personnes !!!!! Ça ne vous choque pas ? Il y a même eu un manque de PQ, fait qui a été répandu par les médias ici. Mais bien sûr que cela n’est pas du tout grave comparé à d’autres réalités déplorables. Le nombre de migrants et impressionnant, dans quelques villes de la frontière il y a des vrai camps de réfugiés, et moi personnellement je vois tous les jours, PAR TOUT, sans exagérer, TOUS LES 50 MÈTRES, de vénézuéliens qui mendient dans la rue et dans le transport publique, ou qui font n’importe quoi pour obtenir quelques pièces de monnaie ; il s’agit, pour beaucoup d’entre eux de cadres, d’avocats, architectes, etcétéra, de classe moyenne !!! Mon cousin a vu comme des femmes dans une gare près de la frontière se prostituaient pour 4 mil pesos colombiens (moins de 2 euros) en criant littéralement « ma chatte à 4 mil » dans la rue (« a 4 mil la cuca » en espagnol). Mais il y en a pire, j’ai rencontré une personne qui est aussi allé sur place et m’a raconté comment même des enfants tout seuls passaient la frontière ; et pire que ça : certains littéralement sont morts de froid lorsqu’ils ont traversé, dans les toits des cars, des routes qui passent par des piques de la chaîne de montagnes des Andes qui sont très élevés ; on a su d’une femme enceinte qui est arrivé à la frontière avec le fœtus mort de plusieurs jours et plein d’autres cas critiques de santé alors qu’ils n’ont aucune couverture hospitalière ; et encore pire, de longues coupures électriques au Venezuela ont causé des vraies dommages dans des hôpitaux… Maintenant si tout cela (qui ne représente que quelques exemples) causé par le caprice de Maduro, et plus spécifiquement de son chef Diosdado Cabello, ne vous semble pas impitoyable ni pervers… nous n’avons pas le même critère de ce que c’est que la méchanceté. Et je n’ai même pas mentionné la répression de la liberté d’expression, les manifestants violentés, le contrôle des médias et les prisonniers politiques... ingrédients dignes d’une dictature. Maintenant vous comprenez pourquoi cette femme qui « vend sa chatte a 4 mil » ou la mère des jeunes qui sont morts en traversant la frontière, ou tous les personnes avec des études qui se retrouvent, loin de chez eux, à jouer un instrument de musique dans la rue pour recevoir quelques sous, auraient été très en colère de voir que sur facebook de gens de l’autre côté de l’Atlantique applaudissent Maduro ?? Ça ne rigole pas, vraiment. Personne n’aimerait voir les siens traverser une telle situation. Et c’est vrai : bien sûr que les États-Unis (et pleins d’autres) ont des fors intérêts pour le Vénézuela ! Tout le monde le sait ! Ce n’est pas du tout nouveau ça ! Mais, RIEN NE PEUT JUSTIFIER CE QUE LE TOTALITARISME VÉNÉZUÉLIEN EST EN TRAIN DE FAIRE, même si les « gringos » y sont derrière la fin de cette dictature. Comme je l’ai dit précédemment, ne pas être avec Maduro ne signifie pas être du côté des EU, moi je suis loin de l’être en tout cas, et encore plus du gouvernement actuel dirigé par un fou. Je n’ai jamais dit que les EU étaient gentils. La situation est très dure ici, c’est une vraie crise. Dans tous les cas j’espère que cela a aidé a éclaircir votre panorama. Je vous encourage à demander au vénézueliens de votre entourage ou à juste aller voir ce que les youtubers qui visitent le Venezuela et la Colombie publient. Jean-Luc Mélenchon Hugo Clément, on devrait penser à faire un reportage francophone sur ce que les gens vient ici, mais surtout de chercher de mesures pour aider les réfugiés. N’oublions pas qu’il y a des femmes, des enfants et des personnes âgées parmi eux. Merci d’avoir lu ! Et merci de votre soutien. Priez pour nos patries. Que nous puissions tous trouver la conscience et la sagesse. Salutations.

[djdmathis]

La disgrâce de la santé publique Extraits d’articles 2000 – 2015

Introduction

C’est avec une profonde amertume que je collige ci-après quelques extraits d’articles que j’ai édité dans la période 2000-2015, où j’étais en voie de démissionner après 30 années de pratique de directeur d’hôpital, et que l’envie me pris de m’exprimer sur les questions de santé et la question hospitalière en particulier.

Amertume de constater à quel point la politique de santé et la gestion hospitalière se sont lentement mais inexorablement décomposées. Amertume teintée de honte de voir qu’après la génération des reconstructeurs, ceux qui après la Deuxième Guerre avaient remis sur pied l’hôpital, créé les CHU, les CH et les hôpitaux ruraux, la génération suivante, la mienne donc, est venue tout gâcher. Tout pervertir.

Ses meneurs étaient dans la posture, agitant des slogans vides de sens, en tout cas jamais concrétisés (hôpital citoyen, démocratie sanitaire) et des concepts hautement périssables (au moins un nouveau vocable chaque année).

Derrière ce vernis ils étaient dans l’imposture. Formés par l’EHESP à la haute finance ? Laissez-moi rire. Je pus mesurer que pour ces meneurs les connaissances étaient limitées. Prêts à jongler avec l’informatique ? Quelques dizaines de termes techniques psalmodiés dans les congrès où l’on se pavane. Le bilan parle de lui-même, avec des milliards dilapidés…

Il faudrait des dizaines de pages pour faire la chronique des modes, mésaventures, erreurs et promesses non tenues.

A bien y réfléchir je pense que la faute originelle fut commise lorsque je ne sais quelle camarilla de technocrates et de politiques au service de l’économie libérale décréta que les dépenses de santé et sociales étaient des dépenses improductives ; et contre cela nous ne lutâmes pas ou pas assez et ce fut ensuite un interminable combat sur la défensive, en s’excusant presque de ne pas assez freiner la progression de ces « charges ».

Un jour viendra, j’en prends le pari, où l’on considèrera que ce sont des dépenses productives, hautement productives, non seulement en termes de lien social, d’humanité, de modèle de société, mais même du point de vue de l’intérêt étroit des capitalistes et des financiers. Car pour être « productif », pour être « consommateur » de biens et prestations marchandes… encore faut-il être en bonne santé.

Novembre 2000 : De la dignité du réel immédiat

Quelquefois, c’est malgré leur réaction de survie que des sociétés déclinent, s’effacent ou régressent. Mais bien plus souvent, c’est à leur insu et sans vraiment lutter que les sociétés se perdent : faute d’avoir appréhendé le risque, identifié l’écueil, décelé la fêlure.

Mais dans notre univers sanitaire et social : Quoi ? Quand avons-nous été davantage qu’aujourd’hui préservés d’un tel risque de myopie intellectuelle ? Les politiques mises en œuvre sont de moins en moins empiriques. Elles s’efforcent d’étendre l’hégémonie d’une rationalité triomphante à l’ensemble du champ social.

Est-ce pourtant bien sûr ? Notre gestion des institutions hospitalières et sociales, toute gonflée de modestie techniciste, empilant au-delà du raisonnable conduites procédurales, formalités procédurières et bienséances protocolaires, n’estompe-t-elle pas la rugosité têtue du réel immédiat ?

Et que dire de la séparation des planificateurs (nationaux ou régionaux) et des gestionnaires (locaux) ? En réduisant à vétille d’intendance la dignité du « terrain » et de celles et ceux qui s’y débattent, n’induit-elle pas un clivage insidieusement nocif entre décideurs et acteurs ?

Cette abusive division du travail, longtemps conséquence et contrainte inhérentes à un certain stade de développement des processus de production, outils de connaissance et moyens de communication, est devenue objectivement archaïque et bientôt subjectivement insupportable.

Il est possible, donc il est temps de réconcilier, en une nouvelle synthèse, décideurs et décidés, maîtres d’œuvres et bâtisseurs, contrôleurs et contrôlés, théoriciens et praticiens.

Des solutions sont à portée de main :

● araser les redoutes corporatistes (médecins / directeurs / inspecteurs…) pour constituer des pôles fonctionnels interactifs (pratique de terrain / mission d’expertise / fonction de contrôle)

● et surtout, surtout, ressourcer méthodes, concepts et théories en redonnant dignité au réel immédiat.

Octobre 2001 : Calmez le jeu ? Ouvrez le jeu !

Les meilleures idées ne valent que dans la mesure. Or c’est parfois délire et surenchère quant à certaines propositions de fusions d’établissements.

L’opinion publique, avec un bon sens qui agace les technocrates mais qui n’est souvent que sagesse, distingue mieux qu’on ne le croit les fusions justifiées de celles qui le sont moins. Mais il faudrait davantage prendre garde au sentiment d’humiliation profonde que les soignant-e-s ressentent, constatant qu’ils sont bons à faire tourner la machine hospitalière, mais ne sont pas consultés – si ce n’est pour la forme – sur l’avenir de leur établissement et que leur expérience professionnelle ne pèse rien dans ces choix stratégiques.

Aux ministres, aux ARS, mais aussi et surtout aux décideurs hospitaliers, s’adresse donc cette suggestion : calmez le grand jeu des fusions d’établissements, ouvrez le jeu subtil et minutieux de la recomposition des services de soins.

Décembre 2001 : Ressources humaines !

Le vocable vaut d’être pris dans sa force première s’agissant de nos établissements qui, pour l’essentiel, valent ce que valent leurs personnels. L’immense développement des outils techniques et dispositifs médicaux des dernières décennies ne remplace pas celles et ceux qui les servent ou les mettent en œuvre.

Observons cette curieuse conception que nous avons des cadres, hypertrophiant l’encadrement administratif au détriment des cadres soignants. Les cadres infirmiers ont pourtant un rôle objectivement plus important, dès lors qu’on veut bien désacraliser la fonction bureaucratique et placer le malade au centre de nos systèmes d’organisation autrement qu’en paroles.

Balayons devant notre huis directorial : nous sommes largement responsables de la persistance d’un management aussi poussif. Lorsqu’il s’est agi, il y a… 25 ans, de créer le grade et surtout la fonction d’infirmière générale, la majorité ou en tout cas la minorité non silencieuse des directeurs s’est offusquée de ce projet ministériel qui allait ruiner notre autorité… puisque cette infirmière générale aurait le pouvoir, non pas de nommer ‑ horresco referens ‑ mais simplement d’affecter le personnel soignant !

Depuis, nous avons changé de siècle ; subséquemment changeons d’attitude et de pratiques, faisons confiance, déléguons largement aux cadres soignants.

Février 2002 : L’œil du cyclone

Ces urgences qui explosent, cette responsabilité juridique médicale qui effraie ; ces lits qu’hier on supprimait, parce qu’ils coûtaient trop cher [1] et qui désormais nous manquent à la moindre épidémie, au moindre week-end prolongé. …

L’analyste compétent, dédaigneux du sensationnel [2] mais fin connaisseur des tendances lourdes, observe des indicateurs de santé publique insatisfaisants, des taux d’équipement à la traîne (scanners ou IRM) et une récurrente indigence de la prévention et de l’éducation en santé. Plus insidieuse encore, l’impression de sur-place qui s’empare de l’acteur découvrant rétrospectivement que nombre des thèmes du débat d’aujourd’hui… sont les mêmes qu’il y a dix ans. …

Mars 2003 : Le jeu de la subduction

La situation est mûre pour que la question hospitalière franchisse une étape décisive. Par exemple, puiser dans le vivier des pratiques existantes, car les établissements ont expérimenté et innové bien plus que ne le croient leurs condescendants contempteurs. Restaurer la dignité du réel immédiat et réhabiliter les acteurs de terrain. Médicaliser les domaines de compétence qui doivent l’être. Donner aux cadres de santé le rôle qui convient.

Mais d’abord, clairement et fermement, repositionner les directeurs dans leurs fonctions et responsabilités.

La préoccupation de tout pouvoir d’Etat de voir sa politique appliquée se double, en France jacobine, d’une défiance des forces centripètes. L’objectif jamais atteint, mais obstinément poursuivi depuis 1941, étant de faire du directeur d’hôpital l’instrument de l’administration centrale, voire le cheval de Troie d’une reprise en main. Solution de facilité non dénuée d’effets secondaires d’autant plus fâcheux qu’ils apparaissent tardivement.

Il n’est pas à l’avantage du directeur d’accepter cette ductilité. Sa place normale est à la tête de son équipe hospitalière, se démarquant quand il le faut des autorités étatiques [3], pour promouvoir et défendre vigoureusement l’intérêt bien compris de l’établissement.

Quant à la mise en œuvre, plus ou moins didactique ou autoritaire de la planification sanitaire, de ses contraintes, contingentements ou réductions de moyens, elle relève du seul pouvoir central et de ses instruments déconcentrés.

Ce serait d’ailleurs intelligence et sagesse pour l’Etat d’assumer lui-même les implications sociopolitiques de ses stratégies. En voulant s’aménager un glacis protecteur de directeurs souples à ses volontés, fait-il l’ange ou la bête ? En jouant au plus malin, l’Etat ‑ et ceux parmi nous qui s’y prêtent ‑ ne fait rien de plus que de déplacer l’épicentre.

Janvier 2004 : La crise de l’hôpital ou la crise à l’hôpital ?

En ce début 2004, incontestablement, les paramètres se sont aggravés. Pour autant nous maintenons qu’il ne s’agit pas d’une crise sans précédent de l’hôpital. C’est la société française qui traverse une épreuve comme elle n’en avait pas connu depuis la Deuxième guerre.

Le désenchantement des médecins et soignants ? Des facteurs internes certes l’amplifient, mais il faudra bien un jour évoquer sa cause essentielle : l’anachronisme des administrations d’Etat que les ARS n’ont que très partiellement pallié ; l’archaïsme absolu de la notion même de tutelle. La directive péremptoire qui tient lieu d’incitation, l’inflation réglementaire immodérée, la mise en demeure tatillonne.

Et surtout ce sentiment profond, massif, violent, qu’à force de double discours et à rebours des textes décentralisateurs, on n’en finit pas d’éloigner les centres de pouvoir des lieux de l’action, de creuser le fossé entre décideurs et acteurs, de piétiner ici et maintenant le principe de subsidiarité.

Janvier 2005 : Mondialisation et médiatisation

Quels rapports direz-vous avec l’hospitalisation publique française ?

Mais nous sommes en plein dans la problématique hospitalière !

La mondialisation de la santé est évidemment en marche, elle a commencé lorsqu’après la guerre 39-45 l’universalité du droit à la santé a été reconnue dans de nombreux pays.

Nul doute qu’ouvrant la porte à des stratégies commerciales et à des appétits lucratifs, cette mondialisation n’ira pas sans aléas ni sans remises en cause brutales ou insidieuses des systèmes nationaux publics ou d’intérêt général.

Néanmoins on peut penser que d’une évolution complexe et conflictuelle finira par émerger le patient mondial, alors qu’il n’est aujourd’hui reconnu que dans quelques contrées privilégiées.

Février 2005 : Tout ça pour ça ?

Pourquoi cette nouvelle gouvernance ne sera-t-elle bientôt plus que l’ombre de ce qu’elle rêva d’être et ne traduira que le nouvel habillage conceptuel d’un centralisme bureaucratique qui n’en finit décidément pas de rendre les armes d’inefficacité massive ?

Pour n’être ici ni injuste ni partial, simplement un peu cruel, bornons-nous à rappeler les propos ministériels d’il y a deux ans : « L’adhésion de tous est indispensable : on ne réformera pas l’hôpital sans les hospitaliers. »

C’est pourtant bien ce que l’on est en train de faire !

Cette dernière version a une apparence : un semblant de codécision concédée à la communauté médicale ; elle a une réalité : des pouvoirs accrus, encore et encore, aux ARS et à l’échelon central…

Octobre 2007 : Encore un petit plan, pour voir ?

Un spectre hante l’Europe : celui des dépenses sociales et de santé. Les puissances de la vieille Europe sauf une se sont unies pour les réduire.

Et pourtant, au sortir de la Deuxième Guerre mondiale, la part de PIB que les nations européennes décidaient de leur affecter était un signe extérieur, sinon de prospérité, en tout cas de volonté démocratique et d’intelligence prospective. Les générations au travail étaient fières de distraire une fraction significative de leur production de richesse à la protection de celles qui les avaient précédées et à l’épanouissement de celles qui suivaient.

Ainsi fut fondée une sorte de contrat de bon usage des ressources pour le sanitaire et le social (car à l’époque aucun esprit supérieur n’avait encore songé à séparer ces deux domaines).

De quand donc datent l’inflexion idéologique et la connotation négative ? De beaucoup plus longtemps que ne le croient certains. Thatcher, bien sûr ! Mais avant elle et dans notre beau pays lui-même, feu Raymond Barre qui un jour de septembre 1976 décréta la rigueur ; et les dépenses de santé furent mises au ban.

C’est donc depuis 40 années qu’on culpabilise sur les prélèvements obligatoires. Et que la machine à faire du sur-place s’est emballée.

Mais ce qui est le moins compréhensible dans cette longue séquence historique, c’est le peu de progrès accomplis dans la mise au net de quelques concepts simples.

Les dépenses ? Sont-elles excessives du fait des gaspillages ? Mais l’évaluation du pourcentage à gagner là varie du simple au décuple, selon qu’on a une vision purement technique des dysfonctionnements, ou qu’on aborde leur dimension socio-politique (combien coûtent les fraudes, de l’assuré… et des professionnels ?)

Les remboursements ? Faut-il se focaliser sur leur volume et se désintéresser du « reste à charge » qui ne relèverait plus que d’un choix du consommateur éclairé ? Libéralisme bien-pensant. On connaît la fable « du renard libre dans le poulailler libre » ; va-t-on nous conter maintenant celle des malades ou handicapés s’assumant de leur plein gré ?

Au-delà de l’ironie facile sur l’incapacité à régler la question, reste l’impératif de s’atteler à dégager des consensus : cette hiérarchisation des priorités est une chose trop sérieuse pour être confiée aux économistes, encore moins à ceux qui y ont intérêt personnel. Une Haute autorité des politiques sanitaires et sociales opposables devrait se composer uniquement d’élus, de représentants des patients, de personnalités de la médecine, du social et de l’éthique.

Avril 2008 : Recomposition, décomposition…

…la décomposition continue

Les moyens… nous y voilà. S’il fallait suggérer une impression physique pour ce que ressentent en ce moment les hospitaliers, ce serait plutôt celle du garrot qui se resserre.

Faire de l’activité ?

Mais si globalement l’activité augmente… l’ONDAM explose. Et la tutelle va suivre à guichet ouvert ?

Tiens donc ! Elle s’empresse à chaque fois de diminuer les tarifs. Le système se met alors, non pas en mouvement, mais en cercle vicieux ; celui de centaines de roues, où des centaines d’écureuils grimpent et grimpent encore, les uns croyant s’élever, les autres ne plus s’enfoncer.

Septembre 2008 : « Placer le malade au centre de notre action… »

Ce n’est plus une bonne intention, ce n’est plus une pétition de principe, c’est un slogan, un leitmotiv. Cette phrase, on ne peut assister à un seul congrès, colloque, conférence, séminaire ou symposium hospitalier sans la subir. Reprise, ressassée, déclinée sur tous les tons et à tout propos.

Et pourtant… sommes-nous bien sûrs d’avoir installé le concept au sein de nos politiques, au point d’inflexion de nos stratégies, et d’abord au cœur même de notre pensée, dans nos comportements et réflexes acquis ? On peut en douter.

Eclairante est notre attitude face à telle ou telle grande question récurrente. Par exemple, celle du financement des dépenses de santé. Beaucoup d’hospitaliers sont prolixes d’avis sur les solutions mises en œuvre ou à l’étude. Ils plongent avec ravissement dans les arcanes de la T2A, des MIGAC, GHS, GHM…

Or l’essentiel est-il là ? L’important, c’est ce qui est vécu et ressenti par le malade-citoyen, le patient-usager. Or ce qui l’inquiète, ce sont les déremboursements, les franchises, les dépassements. Nous ne pouvons ignorer ces questions.

Les franchises : la taxation des mutuelles a été immédiatement perçue comme un dispositif de vases communicants entre régimes de base et complémentaires, qui induira évidemment une augmentation des cotisations de ces derniers.

Les déremboursements : c’est la logique ainsi initiée qui inquiète les associations de patients. L’automédication pourrait être favorisée dans le même dessein.

Les dépassements tarifaires : l’an dernier, l’IGAS en a rapporté la (dé)mesure : en ville, leur volume en euro constant a augmenté de 40 % en dix ans Des études montrent que ces dépassements ‑ mal remboursés par les mutuelles [4] ‑ deviennent un réel obstacle à l’accès aux soins [5]. Dans nombre de régions ou grandes villes, selon l’Expansion, la liberté de choix devient illusoire car tous les spécialistes pratiquent le dépassement. On attend toujours une réaction énergique des pouvoirs publics et instances ordinales…

Février 2009 : HPST ? Le geste auguste du législateur

Au risque de choquer, j’affirme que ce projet de loi ne vaut pas toute l’encre et la parole dépensées à son propos.

Dans notre pays les lois promulguées échouent à contrecarrer les tendances lourdes émanées du microcosme. Il m’en coûte d’exprimer cela, eu égard aux principes républicains et aux mécanismes démocratiques que je respecte. Mais ce sont les faits, ils sont têtus et éloquents :

Depuis 1970 les lois successives sacralisaient le service public hospitalier. Oui, mais voilà, le service public en général n’a plus la cote dans l’Hexagone, au point que partout où ils ont les coudées franches, les décideurs le détricotent. Bien sûr, ces errements ayant les conséquences que l’on voit, et la déraison financière menant à la débâcle que l’on vit, un jour reviendront en grâce de solides notions de puissance publique et de service public. Pas pour l’instant, en tout cas…

Les lois de 1970 et 1991 garantissaient liberté et autonomie pour nos établissements… Aimable plaisanterie ! Le dernier mot demeura au colbertisme aussi puissant qu’insidieux. Ce que l’Etat fut forcé de lâcher avec les lois de décentralisation, il s’obsède de le récupérer sur les collectivités publiques. Ceux d’entre nous, médecins comme directeurs, qui exerçaient déjà il y a trente ans savent tout ce que nous avons réellement perdu.

Ces lois promettaient une déconcentration des interventions de l’Etat pour plus d’efficacité et d’adéquation au terrain Mais que seront les ARS telles que les fera, non pas cette loi, mais le dur désir de durer du jacobinisme à front de taureau ?

Des décideurs hospitaliers crurent à la promesse de la loi de 1970 d’assouplir les règles de gestion de l’hôpital public Est-il là nécessaire, chers collègues, de tourner encore le fer dans ce qui n’est plus une plaie, mais une escarre profonde ?

Puis nous fûmes séduits par la politique de projet et de contrat de la loi de 1991 : contrats pluriannuels d’objectifs et de moyens, contrats internes, fondés sur des projets de service, médical, de soins, social, d’établissement… Mais peu d’entre nous eurent la chance de conclure de vrais contrats librement négociés et équilibrés, entre signataires égaux en droits et en devoirs. Quant au projet d’établissement, souvent sa conséquence indirecte fut de permettre à la tutelle d’élargir son champ d’intervention.

Ne croyez pas que pour une fois je cède au pessimiste : je considère simplement qu’il faudra que le balancier, dans notre domaine comme ailleurs, aille encore un peu plus loin pour que sa course s’inverse enfin.

Août 2009 : Leurre de la rentrée

Non, ne préparez pas vos mouchoirs : aux mille et cent pronostics déjà émis sur la menace d’épidémie de grippe A (H1N1), je ne vais pas ici ajouter le mien. Le leurre dont je veux vous entretenir, dans un domaine que je connais mieux, c’est celui de la loi HPST

E finita la commedia, qui eut été bouffe si elle n’avait révélé un dessaisissement accentué du législatif.

Car c’est sur la mise en musique réglementaire de la loi que se prolonge maintenant le jeu des prévisions. En méconnaissance feinte ‑ ou sinon obtuse ‑ que le pouvoir réel, exécutif, présidentiel… agira au gré des circonstances.

N’oublions pas que le vrai risque pour la santé publique et sa possible privatisation viendront surtout de glissements progressifs, en catimini, du système d’assurance maladie et de son financement. Dans un premier temps, déjà, on défausse vers les mutuelles, idéologiquement insoupçonnables puisque non lucratives ; et dans un deuxième temps….

Octobre 2009 : L’hôpital, tout simplement

Les hospitaliers français raffolent des grands débats d’idées où de fortes convictions peuvent s’exprimer, des indignations s’épancher et, parfois, de coléreuses banderoles se déployer et de superbes postures se draper.

Et puis, une fois passées ces glorieuses épopées, retour au quotidien. Le chirurgien retrouve ses bistouris, le médecin ses auscultations, le pharmacien ses molécules, le radiologue ses clichés, l’infirmière ses injections, le directeur ses dossiers et Bernard Debré son secteur privé…

Dans notre pays colbertiste et bonapartiste, les réformes succèdent aux réformes. Elles s’empilent, s’enchevêtrent inextricablement, au grand dam des gestionnaires dont le devoir de réserve (ce fossile anthropologique sans aucune base légale !) confine au mutisme.

Cependant la réalité demeure, elle évolue dans ses manifestations mais observe trois constantes : la naissance, la maladie, la mort. Donc perdure le devoir pour toute société évoluée de les prendre en charge et d’adapter les moyens pour ce faire.

Un point focal requiert notre attention et notre vigilance : la santé humaine est un bien de nature très particulière, qui réclame à sa préservation des outils de service public ou d’intérêt général ; et c’est la question centrale qui va agiter notre superstructure socio-politique dans les prochaines années, à rebours de la marchandisation qui semble triompher de tout et de tous.

Dans ce champ de la santé, je veux bien que l’initiative privée trouve sa place, toute sa place… c’est-à-dire une place subsidiaire. Parce que, dans leur essence, les besoins de santé qui relèvent du superflu ou du facultatif le sont aussi, subsidiaires. Et le reste, tout le reste doit échapper aux logiques du profit.

Toutes distinctions secondaires, entre établissements publics ou privés non lucratifs, entre statuts ou conventions collectives, toute théorie momentanément en vogue jusqu’à preuve de son inefficacité, tout sigle à la mode ‑ T2A ou HPST ‑ jusqu’à démonstration de ses limitations, devraient être relativisés. Une idée neuve ressurgit, qui vaut un investissement intellectuel de grande ampleur et réclame de chacun un positionnement clair : le service public hospitalier.

Juin 2010 : Plus d’Europe, vite !

L’Europe se languit depuis les ratages des traités de Lisbonne et de Nice et l’échec référendaire dans deux pays fondateurs, que n’ont pas compensé les validations parlementaires un peu bricolées et les rafistolages du Traité, dans un contexte d’affaissement de la volonté de construire une Union politique : la flamme, parfois, semble vaciller.

L’Europe, si elle ne se meurt pas, paraît ces derniers temps sérieusement malade, la crise des économies nationales ‑ qu’on a préféré appeler « crise grecque » pour ne regarder que la partie émergée de l’iceberg ‑ étant aggravée par les mouvements erratiques de la finance internationale, laquelle semble en mesure de mettre en faillite un pays, de lézarder l’Euro et conforter durablement l’égoïsme sacré des Etats nationaux.

Pour sauver l’Union européenne, Il faut un « supplément d’âme » comme disait l’un de nos présidents ; et comme disait le suivant « L’Europe n’est pas une manufacture. Elle n’est pas qu’un marché ».

Jusque-là, je n’aurai fait que rappeler des lieux communs. Soyons plus originaux dans le domaine qui nous concerne. Car pourquoi ne pas pousser les feux de l’Europe de la santé ?

Pour l’instant certes, la santé n’est pas l’un des « Trois piliers » de l’Union ni du Traité dans la rédaction actuelle de son titre XIV.

Mais un traité, cela ce change… surtout si c’est l’Union même qui est en danger. En le changeant, on resterait d’ailleurs dans le droit fil de l’Histoire. Car si les axes de l’Europe furent le charbon et l’acier en 1951, la production agricole en 1957, c’est parce que c’étaient alors des priorités vitales. Pour redonner une impulsion décisive, il faut mobiliser les euro-citoyens sur des questions qu’ils jugent primordiales aujourd’hui, et de surcroît cela distinguerait la vieille Europe des économies productivistes émergentes en exprimant le cœur du modèle social qu’elle prétend incarner.

Si nous ne construisons pas ce modèle, ce référentiel, ce paradigme, alors l’Europe se résignera à courir derrière la finance anglo-saxonne, la technologie asiatique, la culture Google et la loi marchande sera la loi unique d’un monde globalisé.

Les Européens iront de plus en plus nombreux se faire greffer en Thaïlande, opérer en Tunisie, liposucer au Maroc, lifter en Afrique du Sud, interpréter leur scanner en Inde… Et s’installera à grands vols de charters un tourisme de la santé…

Juin 2011 : Grèce, premier acte ?

Pourquoi évoquer ici une crise qui est « purement » financière ? Mais parce qu’il faudrait être obtus pour ne pas discerner qu’elle aura, si elle s’étend comme évoqué, de gigantesques conséquences sociales et sanitaires.

Directement et à court terme : pour assainir les comptes, les dépenses sociales et de santé seront dans la première charrette. Le traitement infligé par le FMI est toujours le même : diminution des dépenses publiques et privatisation des services publics. Avec pour corollaire le creusement d’un double fossé : entre ceux qui ont ou pas besoin des soins ; entre ceux qui ont ou pas les moyens de les payer.

Indirectement et à plus long terme : précarité, désespérance, stress du chômage, surendettement ont, toujours et partout, généré une kyrielle de pathologies au long cours : voyez comme l’obésité se développe dans les milieux les plus défavorisés.

Notre secteur hospitalier n’est nullement à l’abri de ces évolutions

Songez à cette vogue des années 2000 de transférer aux promoteurs privés non seulement la construction mais la propriété de nos hôpitaux, contre 30 ans de loyers évidemment lucratifs. Tous ces PPP et BEH * pour lesquels nous avons manifesté ou feint un engouement grégaire… Aujourd’hui les chambres régionales des comptes jugent ces PPP-BEH « contraignants et aléatoires » Mais le Gouvernement, qui y avait lourdement incité, se drape de dignité….

Songez au mirage des emprunts sophistiqués vers lequel nous avons marché, dans le désert de subventions évaporées et sous le soleil trompeur des plans Hôpital 2007 puis 2012… Aujourd’hui plusieurs CRC voient dans ces emprunts « une démarche spéculative à la pertinence non avérée ». Ainsi les yeux se dessilleront et les ténèbres se dissiperont ! Mais le Gouvernement, qui y avait fortement poussé, s’enveloppe de silence….

Le maintien de l’autonomie des personnes âgées est décrété grande cause nationale, et dans le même temps tout favorise la montée en charge du secteur privé qui crée désormais entre 60 % et 70 % des nouvelles places d’EHPAD…

Le ministère et les ARS font de la réduction des inégalités de santé un objectif primordial, mais de 1990 à 2010, le montant moyen des dépassements d’honoraires des spécialistes est passé de 25 à 54 % et la proportion de ceux qui les pratiquent a doublé… Et cela ne suffit pas : l’OCDE recommande à la France de « mieux maîtriser ses dépenses publiques de santé ».

La fin de la pièce n’est certes pas écrite et ne sera peut-être pas tragique ? Nous n’en prenons pas le chemin.

Octobre 2011 : Un soupçon de morale ?

Ceux qui ces derniers mois ont eu le loisir et la patience de regarder sur la Chaîne parlementaire les auditions conduites avec intelligence et fermeté par le médecin et sénateur François Autain, dans le cadre de la mission Mediator, auront été affligés au spectacle de hauts responsables poussés dans leurs retranchements, yeux baissés ou regard fuyant, transpirants ou agités, trahissant rétrospectivement une amoralité irrémédiable…

Mais ces comportement immoraux et parfois illégaux ne sont que la pointe visible de l’iceberg.

La partie immergée, la plus dangereuse pour le vaisseau démocratie sanitaire, ce sont la couardise à bas bruit, la lâcheté quotidienne, l’atermoiement comme stratégie, et toujours la prévalence du carriérisme individuel sur l’intérêt général. Face à ce mal proliférant, un enseignement plus énergique de la morale est évidemment nécessaire.

Mais sera-ce suffisant ? L’histoire répond par la négative : car les tendances lourdes des appareils administratifs et sociaux découlent d’abord des choix politiques, de l’idéologie dominante, des valeurs promues ou négligées. Sans action citoyenne sur ces champs, assortie d’un débat démocratique vigoureux, le discours moral ‑ qui de surcroît n’est jamais neutre ‑ n’est qu’alibi ou placebo.

Plus que jamais, il faut d’abord relancer une réflexion rigoureuse sur le service public, sa finalité, son périmètre, ses outils, ses moyens, les statuts et la déontologie de ceux qui le servent.

Juin 2013 : Bas les pattes M. Barroso !

Les prestations sociales ? Leur normalisation libérale est déjà largement engagée : voir récemment la mise en demeure infligée à la France par la Commission d’avoir à « réformer », donc sabrer, ses régimes de retraite par répartition. Ceux par capitalisation ? La Commission ne se sent pas concernée, donc liberté, liberté chérie pour tous les marchands de produits de prévoyance et d’assurance, de solidarité fictive, pseudo mutuelles, loups déguisés en agneaux.

Les prestations de santé ? Elles semblent protégées par le Traité de Maastricht du 7 février 1992, qui affirme que la Commission n’a pas attribution pour prendre des directives dans ce domaine.

Mais pour combien de temps encore ? Car chacun observe que la majorité des pays membres de l’Union a glissé vers la privatisation et la marchandisation des prestations de santé.

Des puissances financières lorgnent depuis si longtemps sur ce marché. Car marché juteux il y a, dès lors qu’on l’aura dépecé par appartements : aux opérateurs privés la patientèle solvable, aux assistances publiques les pauvres, malades chroniques, apatrides ou malchanceux.

Après la démolition de l’exception culturelle française, réactionnaire et nationaliste, vous allez adorer la mise en extinction de la santé publique, archaïque et onéreuse.

Juillet 2014 : Du protocole pertinent à la norme obligatoire : vers une médecine encadrée ?

Affaire Delépine : le sentiment que je veux simplement livrer est celui d’un malaise face aux arguments que l’AP-HP met en avant :

« Mme Delépine fait l’objet de controverses depuis plusieurs années (…) elle prend en charge des adultes alors qu’elle n’en a pas l’autorisation (…) les recommandations de bonne pratique ne sont pas respectées (…) la tenue de RCPI n’est pas appliquée »

Et surtout, excusez la longue citation :

« Elle fait état de résultats chiffrés très favorables (80 %) concernant la survie à 5 ans d’enfants traités selon un protocole original, différent des traitements habituellement utilisés par les équipes françaises et européennes. Ce protocole n’a jamais été soumis à une évaluation par les pairs ou par un CPP avant sa mise en place. Les résultats affichés ne sont étayés par aucune évaluation ayant fait l’objet d’une analyse objective et/ou d’une publication dans les dix dernières années ».

Si donc je lis bien, l’AP-HP ne conteste pas le chiffre de 80 % de survies à 5 ans ; ce qui la froisse c’est que ce taux est obtenu… grâce à un protocole non validé.

Car enfin, l’AP-HP ne dit pas que l’équipe de Mme Delépine était dangereuse ; qu’elle privait les jeunes patients d’une chance de survie… puisqu’en tout état de cause elle prenait en charge des enfants condamnés par la médecine protocolaire. Elle n’a jamais été inquiétée par le Conseil de l’ordre des médecins.

Le petit espace de liberté de médecins qui ‑ à tort ou à raison, mais en conscience et sans aggraver de risque ‑ s’affranchissent de protocoles dans des situations non-standard, donc hors du domaine de définition des protocoles ; et pour des patients hors limites thérapeutiques… c’était encore trop insupportable ?

****************

[1] Ah ! l’énorme coût d’exploitation d’un lit vide…

[2] Pr Philippe Even : Les scandales des hôpitaux de Paris et de l’hôpital Pompidou, Le Cherche-Midi éditeur.

[3] Selon le désormais célèbre principe politique : « Parce que moi c’est moi et que lui c’est lui ».

[4] en moyenne statistique, les complémentaires ne couvrent qu’un tiers de ces dépassements ; et 7 % des Français, notamment les plus pauvres, n’ont pas de complémentaire…

[5] 14 % de la population renonce de ce chef à se soigner, toujours selon l’Irdes

[azveille]

Recomposition des ancillaires: Ancitrak* facilite le transfert de tâches des infirmières à l'équipe de stérilisation

MARSEILLE, 30 septembre 2019 (APMnews) - La station de traçabilité Ancitrak* (ATH Médical) facilite le transfert de tâches des infirmières du bloc opératoire à l'équipe de stérilisation pour la recomposition des ancillaires de chirurgie, a expliqué une équipe de l'hôpital Avicenne à Bobigny (Seine-Saint-Denis, AP-HP) au congrès de la Société française des sciences de la stérilisation (SF2S), la semaine dernière à Marseille.

"Depuis 2009, la traçabilité individuelle à l'instrument grâce au marquage de codes Datamatrix sur les instruments a permis le transfert de tâches des infirmières de bloc opératoire (Ibode) vers les agents de stérilisation car c'est une aide à la recomposition des boîtes opératoires au sein de l'unité de stérilisation centrale", a déclaré Névine Osman, pharmacienne de l'unité de stérilisation de l'hôpital Avicenne à Bobigny (Hôpitaux universitaires Paris Seine-Saint-Denis), en présentant à l'oral sa communication affichée.

En 2018, 86% des boîtes opératoires étaient recomposées par le personnel de la stérilisation, mais les ancillaires d'orthopédie en dépôt permanent non marquables restaient pris en charge à 100% par les Ibode du bloc opératoire de l'établissement.

Pour pouvoir envisager la recomposition des ancillaires par la stérilisation et assurer la sécurisation de cette étape, le service a acquis en janvier la station de traçabilité Ancitrak* d'ATH Medical qui identifie et reconnaît les instruments par leur poids et leur forme. Ce système a un indice de confiance supérieur à 80%.

Une phase pilote de 4 mois a été mise en place. Des boîtes prioritaires ont été choisies: enclouage, prothèse totale de hanche et arthroscopie. La station Ancitrak* a été paramétrée avec un double contrôle par le superviseur technique et le pharmacien. Les agents ont été formés à utiliser cet outil.

Pendant cette période, Ancitrak* a été paramétré pour 34 ancillaires d'orthopédie (1 à 3 plateaux incluant 8 à 51 instruments par plateau). Ils représentent 30% des ancillaires en dépôt permanent sans implants et 58% de la part des ancillaires faite par les Ibode.

L'indice de confiance a été obtenu en pratique à 90% pour la totalité des instruments testés. La recomposition se fait avec des temps de recomposition compatibles avec l'activité. Elle est plus rapide au plateau qu'à l'instrument, a précisé Névine Osman. A l'instrument, il faut poser chaque instrument sur la station, alors qu'au plateau celui-ci est posé en entier. Cependant, elle est moins fiable, un instrument de même poids provenant d'une autre composition pouvant être comptabilisé par erreur, indique-t-elle dans sa communication affichée.

La station s'est avérée "très utile en routine" pour la recomposition à l'instrument par les agents de stérilisation, a-t-elle conclu. Il est maintenant prévu de l'interfacer avec le logiciel de traçabilité du process Optim* pour enlever une étape. Actuellement, une fois la recomposition faite avec Ancitrak*, il faut aller dans le logiciel Optim* pour enregistrer la traçabilité.

Lancé fin 2016, la station Ancitrak* avait obtenu un prix d'innovation en avril 2014 aux journées nationales d'études sur la stérilisation dans les établissements de santé organisées par le Centre d'études et de formation hospitalières (CEFH), désormais supplantées par le congrès de la SF2S, et elle avait fait l'objet d'une étude au CHU de Lille présentée en 2016 (cf dépêche du 08/04/2016 à 16:32). Elle est référencée depuis 2014 par le groupement d'achats UniHA.

La start-up française ATH Medical qui l'a développée, rachetée depuis par Sterimed, spécialiste du packaging stérile, commercialise Ancitrak* dans le monde avec une quarantaine d'hôpitaux dans le monde (notamment en Chine, en Afrique du Nord et aux Emirats arabes unis), parmi lesquels 5 en France dont une clinique toulousaine, a rapporté à APMnews Geoffrey Broninx, PDG et fondateur d'ATH Medical, rencontré pendant le congrès.

La première commande dans le cadre d'UniHA a eu lieu en 2018 par le CHU de Tours. Le coût est de 20.000 euros par unité. Le matériel est fabriqué en France. La société est implantée à Valenciennes.

[universallyladybear]

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Archives Du Pas De Calais Les archives du pas-de-calais cadastres registres d'état-civil sont alors évacuées à saint-josse puis conduites au château de chambord ainsi que des papiers domaniaux notariaux ecclésiastiques et privés ainsi...

[delynov]

Qualité de l’air au bloc : vision croisée de deux expertises

Comment améliorer l’asepsie dans les blocs opératoires ? La qualité de l’air est un des éléments sur lesquels il est possible de faire des progrès. Comment concevoir les blocs de façon à améliorer la circulation d’air, comment préserver le matériel chirurgical des risques d’une aérobiocontamination ? Deux professionnels*, Grégory Chakir, Infirmier de Bloc Opératoire Diplômé d’Etat (IBODE) en Chirurgie Cardiaque et Patrick Breack, expert en hygiène qualité et conception hospitalière, confrontent leurs expériences et leurs réflexions sur la question.

L’architecture et la conception des blocs opératoires semblent avoir évolué au cours de ces dernières années, notamment avec la disparition des sas. Cela peut-il avoir une conséquence sur la qualité de l’air ?

Grégory Chakir : Sur le terrain, nous constatons avec la construction des nouveaux blocs opératoires la suppression progressive des sas à l’entrée des salles opératoires. Aujourd’hui, celles-ci peuvent donner directement accès au couloir du bloc. Cela ne se faisait pas auparavant. Dans notre enseignement à la spécialisation Ibode et plus précisément le module relatif à l’asepsie, nous abordons le rôle important de la cascade des pressions dans la maîtrise de la qualité de l’air. Elle permet d’éviter l’entrée de flux d’air à l’intérieur du bloc et de limiter l’aérobiocontamination. Le sas a aussi pour intérêt de pouvoir stocker du matériel à l’extérieur de la salle. Avec leur disparition, le matériel se retrouve soit en salle soit dans les couloirs, ce qui peut être problématique en termes d’ergonomie et d’hygiène.

Patrick Breack : Le sas a toujours été nécessaire et d’ailleurs jusqu’à une époque relativement récente, toutes les salles d’opération en étaient équipées. C’est en effet une mesure de sécurité indispensable pour protéger l’ambiance de la salle de la contamination des salles voisines et du couloir. Celle-ci s’est lourdement accentuée avec la suppression du circuit sale qui ramène dans un seul couloir toute la circulation, propre et sale du bloc opératoire. La suppression des sas ajoute les lavabos chirurgicaux, qui contribuent à l’accroître davantage. Naturellement, la pollution particulaire contaminée s’est très sensiblement accrue, d’autant que la ventilation du couloir central est fréquemment insuffisante. Elle devrait être au moins de 10 volumes/heure pour diluer efficacement cette pollution. Lorsque la suppression du circuit sale a été acceptée par l’administration, la contrepartie était de ventiler un couloir central élargi et de prévoir des sas. Rapidement, les concepteurs ont abandonné ces principes et personne n’a réagi, ce qui est très surprenant de la part des hygiénistes qui connaissent ces phénomènes et de l’administration qui devrait écouter leur avis lors de la conception des projets. Il ne faut pas hésiter à affirmer que sont construits aujourd’hui des blocs opératoires potentiellement dangereux de ce point de vue. C’est un sujet longuement développé dans mon dernier livre.

Comment préserver au maximum l’instrumentation chirurgicale des risques d’une aérobiocontamination au cours d’une intervention ?

G.C. : La qualité de l’air est une des composantes indispensables de l’asepsie au bloc opératoire. Elle doit être étroitement liée aux recommandations en matière d’hygiène telles que le lavage des mains, la tenue vestimentaire, la circulation en salle pour ne citer qu’eux. Elle ne peut s’auto-suffire. La SF2H recommande une pression entre 15-20 Pascals et de limiter les entrées et sorties. En effet, cela peut présenter un risque potentiel d’aérobiocontamination de l’instrumentation. Certains blocs ont choisi d’utiliser une pression plus importante pour palier à l’absence des sas. On peut se poser la question de son réel intérêt. Dans certaines chirurgies prothétiques telles que l’Orthopédie ou le Cardiaque, il est recommandé, par cette Société, d’utiliser une ventilation unidirectionnelle par un plafond soufflant pour limiter le risque d’infection du site opératoire. Lorsque nous instrumentons, nous devons placer nos tables dans la zone délimitée sous ce plafond. Cela peut parfois être difficile car cet espace peut être restreint ou mal conçu au départ. Certains Ibode utilisent des chemins de table pour exposer le moins possible les dispositifs médicaux à l’air et réduire le risque de contamination surtout pour des chirurgies longues. Cette pratique relève plus du dogme que de réelles preuves scientifiques.

P.B. : Je ne pense pas que la préservation de la contamination de l’instrumentation chirurgicale passe prioritairement par une extension des systèmes de traitement d’air. Ce point nécessiterait un long développement. Disons que les systèmes existants sont largement suffisants et que la prévention doit reposer sur des mesures simples : d’abord essuyer les instruments après utilisation et utiliser les chemins de table. Le fait de disposer d’un traitement d’air élimine pratiquement le risque de contamination quand la table pont se trouve directement sous le flux. Mais pour de nombreuses interventions lourdes, les tables se situent en périphérie du flux d’air, derrière les opérateurs et dans ce cas, la contamination émise par ces opérateurs est évacuée vers les instruments et cupules de sérum exposés sur les tables. Les protéger me parait nécessaire car le mouvement naturel de l’air est de partir du centre pour aller vers la périphérie de la salle où sont situées les bouches de reprise hautes et basses situées normalement à chaque angle. La contamination microbienne de la salle d’opération est produite par ses occupants et ceux-ci se trouvent pour l’essentiel au centre de la salle, sous le flux d’air qui se charge, en balayant chaque individu, de toute la contamination qu’il émet en permanence, même en tenue chirurgicale stérile. Sans compter la pollution que dégagent les mouvements du chirurgien en orthopédie et les changements de gants. Les tables d’instruments sont fréquemment situées entre la source de pollution et la reprise d’air.

Un autre point intervient parfois, lié à la préparation prématurée de l’intervention. Certaines panseuses s’habillent et préparent les tables d’instruments alors que le patient n’est pas encore entré dans la salle ou est en cours d’installation. L’agitation qui correspond à cette phase est toujours la source d’un accroissement significatif de la pollution microbienne de l’air de la salle et cette pratique est à mon avis à déconseiller, même si les tables sont recouvertes d’un champ stérile après avoir été préparées.

source : infirmiers

Notes *Grégory Chakir, Infirmier de Bloc Opératoire Diplômé d’Etat (IBODE) en Chirurgie Cardiaque, comptabilisant dix ans d’expérience en bloc Orthopédie et Traumatologie, fondateur de la page IBODE Infos sur les réseaux sociaux et Patrick Breack, expert en hygiène qualité et conception hospitalière, auteur du livre Comprendre et concevoir le bloc opératoire

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[reseau-actu]

La situation financière des hôpitaux français s’est très fortement dégradée en 2017, comme en témoignent les premières estimations remontées aux Agences régionales de santé (ARS) par les établissements. Le déficit total serait de 1,5 milliard d’euros, soit 2 % des budgets hospitaliers, alors qu’il n’était que de 470 millions d’euros en 2016.

Même si ces chiffres s’expliquent d’abord par l’impact des plans annuels d’économie décidés par les gouvernements successifs (près de 3 milliards d’euros en trois ans), le mode de financement des hôpitaux français par la Tarification à l’Activité (T2A) est régulièrement décrit comme la « courroie de transmission » de ces situations déficitaires.

Parcours de soin : une idée séduisante

Avant sa mise en place, au milieu des années 2000, les hôpitaux bénéficiaient tous d’une dotation globale de l’état, qui ne tenait pas compte de leur activité. Depuis cette date, les établissements sont dotés en fonction des actes qu’ils accomplissent effectivement. Ce changement aurait eu divers effets délétères : augmentation des cadences de travail, diminution des durées de consultations, actes à l’utilité discutable, etc.

À plusieurs reprises en 2018, le président Macron, puis, très récemment, sa ministre de la Santé (Agnès Buzyn), ont suggéré le passage à d’autres types de financement, dont celui au parcours de soins.

Il s’agirait de ne plus rembourser les hôpitaux en fonction d’un volume annuel d’activités disparates (soins médicaux et médico-techniques, hébergement, restauration, etc.), mais sur la base d’un ensemble cohérent d’activités médicales (hospitalisation, radiologie, chirurgie) et para-médicales (hébergement, soins de suite et de réadaptation), par type de pathologie et de patient. L’idée est intellectuellement séduisante mais, sur le plan pratique, peu de travaux ou d’expériences permettent de définir comment ce mode de financement pourrait se mettre en œuvre.

Se pose d’abord un problème méthodologique. En effet, dans la pratique, c’est le mode de financement qui définit le soin avec, dans le cas de la T2A, des effets imprévus initialement mais désormais bien documentés : tandis que d’un côté, les soins jugés « non rentables » subissent une limitation, de l’autre, les activités médicales les plus rentables ou, du moins, les mieux remboursées, se développent. Il semble donc impératif que le contenu du « parcours » soit défini avant de déterminer son mode de financement, afin d’éviter de renouveler les erreurs du passé.

La T2A, victime de sa généralisation

Le financement des établissements de santé à l’activité s’est d’abord développé aux États- Unis avec le PPS (prospective payment system), mis en œuvre dès 1983. Ceci a surtout généré une vaste réorganisation au niveau des institutions (fusions, absorptions, réseaux, etc.) sans provoquer de réels changements en matière de prise en charge des patients et d’amélioration des processus de soins.

À partir de 2005, la France a également et progressivement introduit un système de tarification à l’activité (T2A) pour financer ses établissements de santé. Le principe de base de la T2A consiste à payer les établissements en fonction de leur activité mesurée par groupe homogène de malades (GHM).

Comme tout système de financement, la T2A est confrontée au défi de la cohérence entre maintien de la qualité clinique et soutenabilité économique. Elle pose deux problèmes : sa volonté de faire payer un prix fixe, indexé sur des coûts moyens observés et communs à l’ensemble des établissements, ne tient pas compte des spécificités locales (non prise en compte des différents niveaux d’équipement médical de chaque hôpital ou de la situation socio-économique spécifique de leur patientèle). L’autre difficulté majeure liée à la T2A est l’« inflation médicale » : elle incite les établissements à augmenter leur activité tout en transférant une partie de leurs coûts vers les soins de suite ou à domicile.

Le financement des hôpitaux, victime de l’effet réverbère

L’ambition du régulateur (ministère de la Santé) était, à travers la T2A, de faciliter la coordination des acteurs de la santé à partir d’un système de financement détaillé, proche de l’activité. Néanmoins, dans la pratique, très peu d’avancées ont été obtenues quant à l’analyse fine des parcours des malades et de l’organisation des processus de soins.

Des investigations scientifiques très récentes, menées dans plusieurs établissements hospitaliers publics français, démontrent que ce sont les manières dont les activités et les services hospitaliers sont pilotés qui limitent en grande partie l’évolution vers un financement au parcours de soins. Les unités de soins (pôles et services) sont les seuls éléments dont les recettes (et plus rarement le coût…) sont mesurés. Il s’agit là des conséquences de l’effet réverbère“, bien connu en management : l’attention des gestionnaires hospitaliers se concentre sur ce qui est mesuré plutôt que sur ce qui est important ou pertinent.

Des instruments de gestion peu adaptés

Les établissements hospitaliers publics français sont avant tout « malades » de leurs outils de gestion et des directives de gestion qui y sont associées (notamment celles des Agences Régionales de Santé).

Seule une révision complète de ces instruments pourrait permettre d’orienter ladite gestion en direction des parcours de soins, comme le suggéraient pourtant les dernières réformes hospitalières (loi HPST et loi Santé 2016).

En effet, l’ENCC (échelle nationale des coûts à méthodologie commune) et le retraitement comptable (RTC) au niveau national, la comptabilité analytique hospitalière (CAH) et les Comptes de Résultat par Activités (CREA) au niveau des établissements, orchestrent une gestion des établissements de santé centrée exclusivement sur l’unité de soin et ses activités.

Or, financer au parcours de soins impose assurément un redécoupage transversal des activités d’un hôpital en mesure de décrire des parcours par type de pathologie et de patients. C’est une révolution organisationnelle qui, dans le cas de la centralisation du modèle médical français, sera sans doute poussée d’en haut mais mise en œuvre en bas, à proximité du patient et des activités. Cette réorganisation suppose d’abord de savoir de quoi on parle quand on évoque les parcours de soins.

Financement au parcours de soins : une approche progressive et concertée

Financer le système de santé par les parcours de soins impose d’intégrer l’ensemble des acteurs de santé dans l’architecture organisationnelle. En positionnant le patient sur son parcours en fonction de ses caractéristiques socio-démographiques (âge, sexe, catégorie socio-professionnelle, lieu de résidence), il est possible de commencer à tracer des parcours par pathologie et par groupe homogène de patients. Procéder autrement reviendrait, au lieu de les réduire, à développer les inégalités d’accès aux soins pour les patients et les activités non rentables pour les acteurs de la santé.

Le gouvernement et le ministère de la Santé en sont-ils conscients ? Probablement. Sont-ils capables de proposer une réforme prenant en compte ces pré-requis ? Plus difficilement, faute surtout de moyens et de temps.

Le risque est grand de voir apparaître une nouvelle réforme partielle et insatisfaisante qui ne réglera les problèmes actuels des hôpitaux français (déficits comptables croissants, manque d’effectif, déserts médicaux, burnout des personnels) que de manière très marginale.

Dans les établissements, les effets de la T2A sont désormais quelque peu lissés, grâce à l’investissement considérable des personnels et à la nécessaire indulgence des patients. Afin d’éviter de construire une nouvelle « usine à gaz » du financement des hôpitaux français, osons prendre le temps de la réflexion autour des attentes des patients et des personnels, tout en stimulant les recherches et les réflexions en matière de gestion des établissements.

[jlstanislas]

Article proposé en version Française & [Anglaise] par notre nouvelle experte, Régine ROCHE  (Directrice d’établissements sanitaires, sociaux et médico-sociaux, Anciennement chargée de mission auprès du ministère des solidarités et de la santé, dans le cadre de la mise en œuvre de la réforme de la tarification des EHPAD (2002-2006), Doctorante en sciences de gestion)

N°1, Avril 2018 

  Cet article pose la question de la mesure du périmètre d’application du service public hospitalier au sein des réseaux territorialisés d’organisations hospitalières, autrement dit il s’intéresse aux critères de comparaison externes susceptibles de permettre l’évaluation de leur performance globale.

Thématique qui s’inscrit dans le champ du Nouveau Management Public. Son actualité est intrinsèquement liée à la création des Groupements hospitaliers de Territoire (GHT), dont la vocation ultime au sens de la Loi de Modernisation de notre Système de Santé en date du 26 janvier 2016 est d’être l’instrument de la rénovation du service public hospitalier.

Le parcours de soins comme vecteur de la performance territoriale

S’intéresser dans ce contexte, à la question de l’évaluation de la performance globale des réseaux territorialisés d’organisations hospitalières revient sur un plan théorique à identifier les critères d’évaluation de la qualité du parcours de soins du patient au regard des principes fondateurs du service public, et donc à sortir sur un plan conceptuel de la performance médico-économique pour entrer dans un modèle serviciel de performance.

La légitimité de la thématique choisie se fonde non seulement sur les constats faits directement à partir du terrain, mais également sur leurs échos dans la littérature de gestion.

C’est dans la continuité des réformes managériales inspirées par les théories du Nouveau Management Public, que les récentes réformes hospitalières ont participé à l’introduction de « mécanismes de type marché » dans la gestion du service public hospitalier, avec pour corollaire la remise en cause du modèle économique de l’hôpital public.

Du financement à l’activité à la tarification au parcours de soins

Sur un plan conceptuel, cette mutation économique s’est traduite non seulement par un changement de paradigme économique, concrétisé par l’abandon du compromis non marchand au profit d’une régulation marchande du système de soins, à savoir le développement d’un marché de l’hospitalier avec la mise en œuvre résolument libérale en 2009 de la réforme du financement à l’activité (T2A), mais également par l’application du modèle de l’agence à la santé avec pour effet l’essor de la logique managériale, autrement dit un retour en force de l’État central dans la gestion du système de soins.

Elle a en outre, posé les bases d’un nouveau modèle organisationnel de l’hôpital public, réinventant le mode de gestion du service public hospitalier à l’échelle du territoire de santé : le réseau territorialisé d’organisations hospitalières, clairement inscrit dans une logique de « clusterisation » proche de celle défendue par Porter (1998), et mis par là même en exergue, la nécessité de créer un modèle alternatif au pilotage médico-économique de l’hôpital public par le repositionnement de la performance hospitalière sur des valeurs collectives.

Vers une réponse globale décloisonnée des modes de gestion et de financement des besoins de soins du patient

D’un point de vue théorique, la thèse défendue tire sa raison d’être du refus d’accepter que la modernisation du service public hospitalier résulte purement et simplement de l’alignement du management public sur le management privé. Elle cherche au contraire à dépasser l’opposition public-privé au profit d’un modèle de service public hospitalier par combinaison susceptible à terme d’être identifié comme un nouveau levier de gestion pour le secteur public hospitalier. Hypothèse qui non seulement milite en faveur d’un nouveau paradigme assimilant le service public hospitalier à la création de valeur pour “l’usager-client”, mais qui lie également la performance globale du réseau à la notion d’intelligence territoriale et/ou collective.

Les résultats obtenus mettent en évidence que la mise en intelligence collective de la recomposition territoriale de l’offre de soins contribue à la territorialisation du service public hospitalier, par l’inscription de la prise en charge du patient dans une réponse globale décloisonnée des modes de gestion et de financement de ses besoins de soins, et donc en pratique au passage d’une logique de leadership à celle de partnership.

L’hybridation du mode de gestion du service public hospitalier : une alternative au maintien d’une réponse de soins dans les zones géographiques à faible démographie médicale

La démarche méthodologique s’appuie sur un cas de recherche-intervention mené de 2016 à 2018. Étude de cas qui a pour objet un Groupement Hospitalier de Territoire regroupant 9 établissements de santé publics de taille hétérogène, dont un CHU assure par délégation de compétences la gestion des actions et des fonctions supports depuis le 1er juin 2016.

L’intervention organisée sur une période discontinue de 11 mois c’est-à-dire en deux phases a pour objectif l’élaboration d’un tableau de bord grâce à l’évaluation du pilotage stratégique du GHT. Il s’agit de proposer un modèle de compréhension des logiques organisationnelles en œuvre au sein du GHT autour d’un objet de gestion émergent.

Le GHT étudié s’apparente, dans la forme, à une holding au sens où même si la gouvernance reste informelle – le GHT n’a pas de statut juridique – l’administration du réseau incombe à une firme focale chargée d’en assurer le méta-pilotage au travers de 6 instances stratégiques. Le recours aux coopérations public/privé s’impose comme un levier de gestion stratégique, même si le GHT affiche officiellement une stratégie de groupe public.

Organisation en réseau du système hospitalier, actualisé à partir du Décret n° 2017-701 du 2 mai 2017 relatif aux modalités de mise en œuvre des activités, fonctions et missions mentionnées à l’article L. 6132-3 du code de la santé publique, au sein des groupements hospitaliers de territoire

Car la fragilité financière du Groupement Hospitalier de territoire est aggravée, par le fait qu’il se retrouve en concurrence frontale avec les cliniques privées sur son propre territoire d’intervention, étant sous-représenté sur certaines disciplines sanitaires au niveau infra et supra régional. Le développement de l’appui opérationnel aux territoires qu’il s’agisse des zones rurales ou des quartiers sensibles devient un enjeu incontournable pour éviter que les disparités d’offres et d’organisation des soins ne soient à court terme des freins à la performance territoriale du GHT.

Non seulement, il s’agit à l’échelle du GHT de faire ensemble pour améliorer les filières de prises en charge (coordination et parcours), mais il s’agit aussi de collaborer en mutualisant moyens matériels et ressources médicales (coopération/partenariat), transformant ainsi les frontières des établissements et des équipes médicales.

Pour aller plus loin : 

Lire l’article dans son intégralité

    http://www.managersante.com

       Nous remercions vivement  Régine ROCHE  (Directrice d’établissements sanitaires, sociaux et médico-sociaux (FPH), Anciennement chargée de mission auprès du ministère des solidarités et de la santé, dans le cadre de la mise en œuvre de la réforme de la tarification des EHPAD (2002-2006), Doctorante en sciences de gestion), de partager son expertise professionnelle avec nos fidèles lecteurs de http://www.managersante.com

  English version :

This article raises the question of measuring the scope of application of the public hospital service in the territorialized networks of hospital organizations, in other words it is interested in external comparison criteria that can be used to assess their overall performance. Theme that fits into the field of New Public Management. Its actuality is intrinsically linked to the creation of the Hospital Groupings of Territory, whose ultimate vocation in the sense of the law Tourraine is to be the instrument of the renovation of the hospital public service.

In this context, the question of the evaluation of the global performance of territorialized networks of hospital organizations comes down to a theoretical plan to identify the criteria for evaluating the quality of the patient’s care path in terms of the principles founders of the public service, and thus to come out on a conceptual level of the medico-economic performance to enter a service model of performance. The legitimacy of the chosen theme is based not only on observations made directly from the field, but also on their echoes in the management literature.

It is in the continuity of managerial reforms inspired by the New Public Management theories, that recent hospital reforms have contributed to the introduction of “market-type mechanisms” in the management of the public hospital service, with the corollary because of the economic model of the public hospital. Conceptually, this economic transformation has resulted not only in a change of economic paradigm, concretized by the abandonment of the non-commercial compromise in favor of a market regulation of the healthcare system, namely the development of a market the hospitable implementation of the activity-based financing (T2A) reform in 2009, but also the application of the agency’s model to health, with the effect of managerial, in other words, a strong return of the central state in the management of the healthcare system.

It has also laid the foundations for a new organizational model of the public hospital, reinventing the management mode of the hospital public service at the level of the health territory: the territorialized network of hospital organizations, clearly inscribed in a a logic of “clustering” similar to that advocated by Porter (1998), and thus highlighted, the need to create an alternative model to the medico-economic steering of the public hospital by repositioning hospital performance on values collective. Assuming that the network recomposition of the hospital system would help to defeat the large dichotomies (public sector / private sector) on which the public action was built and thus to rebuild by hybridization the mode of service management hospital research, this research highlights through the modeling of global performance evaluation indicators from balanced scorecard management tools that the collective understanding of the territorial reorganization of the healthcare offer contributes to the territorialization of the hospital public service, through the inclusion of patient care in an overall decompartmentalized response of the management and financing modes of its care needs, and therefore in practice to the passage of a logic of leadership to that of partnership.

The research is based on a case of research-intervention carried out from 2016 to 2018. Case study which has for object a Grouping Hospital of Territory gathering 9 public health establishments of heterogeneous size, of which one CHU assures by delegation of competences the management shares and support functions since 1 June 2016. GHT is similar in form to a holding company in the sense that even if the governance remains informal – the GHT has no legal status – the administration of the network falls to a focal firm responsible for ensuring meta-management through 6 strategic bodies. The use of public / private cooperation is a strategic management lever, even though the GHT officially posts a public group strategy.

Because the financial fragility of the Territorial Hospital Group is aggravated by the fact that it is in direct competition with private clinics in its own territory of intervention, being under-represented on certain health disciplines at the infra and supra regional level.

  AGENDA 2018 :

Les prochaines Conférences à ne pas manquer

avec, notre experte-auteure,  Régine ROCHE :

    31 Mai 2018 & 1er Juin 2018 (BIARRITZ) : Intervention de Régine ROCHE (atelier n°13) lors du  7ème colloque AIRMAP – “Un Management Public innovant ?

  28 et 29 Juin 2018 (MONTPELLIER) : Intervention de Régine ROCHE (atelier n°15) lors du colloque organisé par son Laboratoire – les 28 et 29 juin 2018 – intitulé “La Gouvernance dans tous ses états !”   Téléchargez en PDF le :   programme

  Et suivez l’actualité sur www.managersante.com partenaire média Officiel de

Paris Healthcare Week du 29>31 Mai 2018

    Les GHT seront-ils capables de relever le défi de la territorialisation du service public hospitalier ? Article proposé en version Française & par notre nouvelle experte, Régine ROCHE  (Directrice d’établissements sanitaires, sociaux et médico-sociaux, Anciennement chargée de mission auprès du ministère des solidarités et de la santé, dans le cadre de la mise en œuvre de la réforme de la tarification des EHPAD (2002-2006), Doctorante en sciences de gestion)

[thomaslechti]

Contre-pouvoir

Alain-Michel Ceretti vient d'être élu à la tête de la nouvelle structure qui regroupe toutes les associations de malades. Il prône une attitude combative pour renforcer le point de vue des patients et citoyens face aux professionnels de santé et responsables administratifs. Bien sûr, le succès à Cannes du film retraçant les combats d’Act Up dans les années 90, 120 Battements par minute, est sûrement mérité. Mais le décalage avec le moment présent est saisissant. Act Up et son insolence salutaire, Act Up et ses coups de gueule efficaces, ont nettement disparu des combats actuels. Au point même que lors des dernières luttes autour de la réduction des risques, l’association la plus turbulente de lutte contre le sida est apparue conservatrice. Peut-être est-ce le cycle habituel de ceux qui, un temps, ont innové ? C’est un symptôme, en tout cas. Aujourd’hui, globalement, le mouvement des usagers de la santé n’est pas très en forme. Fatigues, problèmes de financement, les difficultés sont légion. D’autant qu’il n’est pas simple d’être à la fois malade et de se battre pour les autres. On le voit, par exemple, dans l’univers des malades mentaux, où les associations ont un mal fou à tenir face au rouleur compresseur des experts en tous genres. Il n’empêche, ils sont là. Ils résistent. Ces deniers jours, l’autre bonne nouvelle en la matière a été l’élection d’Alain-Michel Ceretti comme président de France Assos Santé, le nouveau nom de l’Union nationale des associations agréées d’usagers du système de santé (Unaass), qui remplace le CISS (Collectif interassociatif des usagers de la santé). Plus qu’un changement de sigle, il s’agit d’un vrai bouleversement. Alain-Michel Ceretti est un militant atypique. Assureur de formation, rien ne le prédisposait à militer pour défendre les malades. En 1997, pourtant, il crée l’association «Le lien», à la suite de l’affaire de la Clinique du sport (Entre 1988 et 1993, une cinquantaine de patients y avaient été infectés par une mycobactérie, une épidémie devenue emblématique des infections nosocomiales), dont a été victime son épouse Béatrice. Le voilà d’une obstination sans faille, et il arrive à faire du combat contre les infections hospitalières une urgence sanitaire. «Vous rentrez en bonne santé à l’hôpital, vous en sortez malade pendant des mois, et il faudrait trouver cela normal», disait-il alors avec force. Le combat fonctionne, il obtient des succès tangibles. Comme l’obligation juridique de résultats en matière de stérilisation des instruments chirurgicaux, la notion de responsabilité sans faute pour les infections nosocomiales, l’établissement de tableaux de bord hospitaliers, mais aussi la création de centres de référence pour la prise en charge des infections osseuses.  En 2006, Alain-Michel Ceretti propose de créer un dispositif de médiation en santé auprès de la Haute Autorité de santé (HAS), puis il rejoint en 2009 Jean-Paul Delevoye, médiateur de la République, pour créer son pôle Santé, devenu depuis pôle santé du Défenseur des droits. Parallèlement, il milite au CISS, le Collectif interassociatif des usagers de la santé, qui est une des structures les plus originales, impulsées par les associations de lutte contre le sida, en particulier Aides. Dans le CISS se retrouvent, en effet, toutes les grandes associations de malades. Et leur union va changer la donne, s’imposant comme l’interlocuteur des pouvoirs publics.  «Cela a été un premier pas, nous explique Alain-Michel Ceretti. Malades, nous devons nous imposer comme un contre-pouvoir, uni, reconnu et respecté. Aujourd’hui, nous n’avons toujours pas réussi à nous imposer en tant que force collective.» Avec la loi santé de Marisol Touraine, le CISS s’est dissous pour se transformer en France Assos Santé, censé regrouper toutes les associations. «C’est l’an 2 de la démocratie sanitaire. Nous devons porter l’expression d’une vraie volonté du monde associatif. Nous devons surtout être visibles.  Aujourd’hui, personne ne nous connaît. Les Francais ne savent pas à quoi l’on sert.» Alain-Michel Ceretti n’a pas peur des conflits. «Nous devons devenir un vrai contre-pouvoir, avec un financement pérenne». Aujourd’hui, bon nombre d’associations n’ont d’autres voies que de se tourner vers les labos pharmaceutiques pour trouver un financement. «Ce n’est pas sain. Il faut se battre aussi pour la formation, et en finir avec des représentants usagers dans les structures qui ne sont que des potiches. Les questions de santé sont trop importantes pour les laisser entre les seules mains des professionnels de santé et des responsables administratifs. Plus aucune décision d’importance pour notre système de santé ne se fera sans que France Assos Santé ait été consultée», lâche-t-il.  

[lafhp]

“De nouveaux modèles”, l’édito de Lamine Gharbi Président de la FHP

La réforme des Groupements hospitaliers de territoire (GHT) aurait pu être une bonne réforme. Sauf qu’elle s’est arrêtée à mi-chemin. Elle manque d’associer l’ensemble des acteurs de terrain sans distinction de statut et de ce fait, risque de déséquilibrer l’offre de soins. Elle ne va pas au bout de sa logique qui voudrait que cela entraîne une réelle restructuration de l’offre hospitalière publique. Enfin, elle ne se place pas du point de vue du service rendu au patient. Du coup, on peut dire qu’elle passe à côté du véritable service territorial de santé au public qui était envisagé initialement.

Certes, le virage de l’efficience a été amorcé par la mutualisation d’un certain nombre de fonctions support. Mais au final, la volonté clairement affichée s’est traduite sur le terrain par la tentation omniprésente de faire du GHT un instrument de polarisation du parcours de soins sur le public.     Je l’ai dit à plusieurs reprises : l’hôpital public ne peut se voir confier la structuration de la réponse aux besoins de santé sur les territoires, au risque d’empêcher l’émergence d’organisations adaptées associant la diversité de l’offre de soins. Prenons l’exemple des maladies chroniques : les parcours de soins à inventer pour demain nécessiteront non pas une vision hospitalo-centrée préjudiciable mais bien la coopération de tous.

Nous sommes donc vigilants sur ce dossier, que ce soit sur la question très   sensible de l’octroi des autorisations d’activité de soins afin que les GHT ne disposent pas de droit dérogatoire au moment de leur constitution ou sur le sujet de la transparence, avec par exemple la publication des avis des ARS et des conventions constitutives des GHT.     Vigilance également sur les Plans régionaux de santé (PRS2) qui ne doivent   pas être déterminés par les seuls projets médicaux des GHT. D’où notre   volonté de pouvoir constituer, en fonction du contexte local, soit des contrepoids sous la forme de GHT privés, soit des coopérations avec les GHT pour ceux qui le souhaitent.

La planification de l’offre de soins ne saurait se résumer aux GHT publics.   Nous n’avons eu de cesse de le marteler ces dernières semaines en   rencontrant les équipes de campagne des candidats à l’élection présidentielle. Deux d’entre eux (François Fillon et Emmanuel Macron) l’ont d’ailleurs bien compris, qui proposent de les transformer en Groupements de santé de territoire (GST), associant l’hospitalisation privée et la médecine libérale. Ne pas défaire systématiquement mais améliorer sans cesse ce qui peut l’être. En bref, trouver de nouveaux modèles.

Lamine Gharbi

[djdmathis]

Actualité législative et réglementaire Journal officiel du mois d’août 2018

Législations fondamentales

Le décret n° 2018-694 du 3 août 2018 modifie le décret n° 85-779 du 24 juillet 1985 portant application de l'article 25 de la loi n° 84-16 du 11 janvier 1984 fixant les emplois supérieurs pour lesquels la nomination est laissée à la décision du Gouvernement. JORF n°0178 du 4 août 2018 - NOR : EAEA1818198D ELI: https://www.legifrance.gouv.fr/eli/decret/2018/8/3/EAEA1818198D/jo/texte

La loi n° 2018-697 du 3 août 2018 engage l'harmonisation de l'utilisation des caméras mobiles par les autorités de sécurité publique. JORF n°0179 du 5 août 2018 - NOR : INTX1816692L ELI: https://www.legifrance.gouv.fr/eli/loi/2018/8/3/INTX1816692L/jo/texte

La loi n° 2018-698 du 3 août 2018 édicte l'encadrement de l'utilisation du téléphone portable dans les établissements d'enseignement scolaire. JORF n°0179 du 5 août 2018 - NOR : MENX1813519L ELI: https://www.legifrance.gouv.fr/eli/loi/2018/8/3/MENX1813519L/jo/texte

La loi n° 2018-700 du 3 août 2018 ratifie l'ordonnance n° 2017-1252 du 9 août 2017 portant transposition de la directive 2015/2366 du Parlement européen et du Conseil du 25 novembre 2015 concernant les services de paiement dans le marché intérieur. JORF n°0179 du 5 août 2018 - NOR : ECOT1728049L ELI: https://www.legifrance.gouv.fr/eli/loi/2018/8/3/ECOT1728049L/jo/texte

La loi n° 2018-703 du 3 août 2018 renforce la lutte contre les violences sexuelles et sexistes. JORF n°0179 du 5 août 2018 - NOR : JUSD1805895L ELI: https://www.legifrance.gouv.fr/eli/loi/2018/8/3/JUSD1805895L/jo/texte

La loi n° 2018-727 du 10 août 2018 ambitionne un Etat au service d'une société de confiance. JORF n°0184 du 11 août 2018 - NOR : CPAX1730519L ELI: https://www.legifrance.gouv.fr/eli/loi/2018/8/10/CPAX1730519L/jo/texte

Organisation de l'Etat

Un arrêté du 27 juillet 2018 fixe les modalités d'application dans les services relevant des ministères sociaux du décret n° 2006-781 du 3 juillet 2006 fixant les conditions et les modalités de règlement des frais occasionnés par les déplacements temporaires des personnels civils de l'Etat. Un arrêté du 21 janvier 2016 est abrogé. JORF n°0184 du 11 août 2018 - NOR : SSAZ1822051A ELI: https://www.legifrance.gouv.fr/eli/arrete/2018/7/27/SSAZ1822051A/jo/texte

Un arrêté du 27 juillet 2018 modifie l'arrêté du 15 avril 2015 d'application des articles 2-8, 6 et 7 du décret n° 2006-781 du 3 juillet 2006 et portant politique du voyage des personnels civils du ministère des solidarités et de la santé, du ministère du travail et du ministère des sports. JORF n°0184 du 11 août 2018 - NOR : SSAZ1822067A ELI: https://www.legifrance.gouv.fr/eli/arrete/2018/7/27/SSAZ1822067A/jo/texte

Le décret n° 2018-689 du 1er août 2018 applique aux administrations les dispositions et le calendrier d'entrée en vigueur de l'obligation de mise à disposition d'un service de paiement en ligne. Il précise les critères de non application de l'obligation et définit les dispositions relatives à l'offre de paiement dématérialisée alternative afférente. Il est pris en application de l'article L. 1611-5-1 du CGCT, inséré par l'article 75 de la loi n° 2017-1775 du 28 décembre 2017. JORF n°0177 du 3 août 2018 - NOR : CPAE1815650D ELI: https://www.legifrance.gouv.fr/eli/decret/2018/8/1/CPAE1815650D/jo/texte

Agences régionales de santé

Un arrêté du 14 août 2018 fixe les groupes et les niveaux des emplois de direction des ARS. JORF n°0194 du 24 août 2018 - NOR : SSAZ1820227A ELI: https://www.legifrance.gouv.fr/eli/arrete/2018/8/14/SSAZ1820227A/jo/texte

Un décret du 22 août 2018 porte nomination de Mme Martine LADOUCETTE en tant que DG de l'ARS de l'océan Indien en remplacement de M. François MAURY JORF n°0193 du 23 août 2018 - NOR : SSAZ1821762D ELI: Non disponible

Santé publique

Le décret n° 2018-688 du 1er août 2018 porte création de l'Observatoire national du suicide, qui se situe dans la continuité de la dynamique impulsée par l'Observatoire créé par décret le 9 septembre 2013 pour une durée de quatre ans. Il résulte du besoin des pouvoirs publics de disposer d'un instrument de connaissance et d'aide à la décision, pluridisciplinaire et indépendant, dans le champ de la prévention du suicide. JORF n°0177 du 3 août 2018 - NOR : SSAE1735124D ELI: https://www.legifrance.gouv.fr/eli/decret/2018/8/1/SSAE1735124D/jo/texte

Un arrêté du 2 août 2018 modifie l'arrêté du 14 octobre 2016 relatif à la formation des titulaires de la catégorie B du permis de conduire limité aux véhicules à changement de vitesses automatique pour des raisons non médicales en vue de conduire des véhicules à changement de vitesses manuel relevant de cette même catégorie. JORF n°0182 du 9 août 2018 - NOR : INTS1810856A ELI: https://www.legifrance.gouv.fr/eli/arrete/2018/8/2/INTS1810856A/jo/texte

Un arrêté du 10 août 2018 porte agrément de l'antenne médicale de prévention du dopage Bourgogne-Franche-Comté. JORF n°0188 du 17 août 2018 - NOR : SPOV1822655A ELI: https://www.legifrance.gouv.fr/eli/arrete/2018/8/10/SPOV1822655A/jo/texte

Epidémiologie, observation de la santé, vaccinations, lutte contre les maladies transmissibles

Un arrêté du 22 août 2018 modifie l'arrêté du 7 mai 2018 relatif à la notification obligatoire des cas de rubéole. JORF n°0197 du 28 août 2018 - NOR : SSAP1823255A ELI: https://www.legifrance.gouv.fr/eli/arrete/2018/8/22/SSAP1823255A/jo/texte

Un arrêté du 30 août 2018, considérant la situation épidémique de la maladie à virus Ebola en République Démocratique du Congo et le risque possible d'introduction d'un cas de maladie à virus Ebola sur le territoire métropolitain et ultramarin, autorise l'utilisation du vaccin expérimental rVSV-ZEBOV pour les professionnels se rendant dans une zone épidémique et les professionnels des établissements de santé susceptibles de prendre en charge un cas de maladie à virus Ebola en France. JORF n°0200 du 31 août 2018 - NOR : SSAP1823717A ELI: https://www.legifrance.gouv.fr/eli/arrete/2018/8/30/SSAP1823717A/jo/texte

Recherche biomédicale

Un arrêté du 1er août 2018 porte suppression du contrôle économique et financier de l'Etat sur des groupements d'intérêt public. JORF n°0182 du 9 août 2018 - NOR : ECOU1815529A ELI: https://www.legifrance.gouv.fr/eli/arrete/2018/8/1/ECOU1815529A/jo/texte

Politique du médicament, pharmacovigilance

Un arrêté du 3 août 2018 engage l'expérimentation pour l'incitation à la prescription hospitalière de médicaments biologiques similaires délivrés en ville, pour une durée de trois ans à compter du 1er octobre 2018. JORF n°0188 du 17 août 2018 - NOR : SSAS1821431A ELI: https://www.legifrance.gouv.fr/eli/arrete/2018/8/3/SSAS1821431A/jo/texte

Hygiène et protection sanitaire : milieu et habitat - air, bruit - eaux

Un arrêté du 25 juin 2018 modifie une série d'arrêtés relatifs à certaines catégories d'installations classées. JORF n°0176 du 2 août 2018 - NOR : TREP1808943A ELI: https://www.legifrance.gouv.fr/eli/arrete/2018/6/25/TREP1808943A/jo/texte

La loi n° 2018-702 du 3 août 2018 engage la mise en œuvre du transfert des compétences eau et assainissement aux communautés de communes. JORF n°0179 du 5 août 2018 - NOR : INTX1801143L ELI: https://www.legifrance.gouv.fr/eli/loi/2018/8/3/INTX1801143L/jo/texte

Le décret n° 2018-704 du 3 août 2018 modifie la nomenclature des installations classées et certaines dispositions du code de l'environnement pour transposer la directive 2015/2193 du 25 novembre 2015 relative à la limitation des émissions de certains polluants dans l'atmosphère en provenance des installations de combustion moyennes. JORF n°0179 du 5 août 2018 - NOR : TREP1803694D ELI: https://www.legifrance.gouv.fr/eli/decret/2018/8/3/TREP1803694D/jo/texte

Le décret n° 2018-761 du 30 août 2018 modifie l'article R. 224-61 du code de l'environnement (section 4 relative aux produits ayant un impact sur la consommation d'énergie). JORF n°0200 du 31 août 2018 - NOR : TRER1802560D ELI: https://www.legifrance.gouv.fr/eli/decret/2018/8/30/TRER1802560D/jo/texte

Un arrêté du 30 août 2018 modifie l'arrêté du 3 août 2011 relatif aux modalités d'évaluation de la conformité des produits ayant un impact sur la consommation d'énergie. JORF n°0200 du 31 août 2018 - NOR : TRER1821579A ELI: https://www.legifrance.gouv.fr/eli/arrete/2018/8/30/TRER1821579A/jo/texte

Maternité, enfance, adolescence, AMP, PMI, information sexuelle, planification familiale

Un arrêté du 23 juillet 2018 fixe le montant du financement exceptionnel de l'Etat pour la prise en charge des mineurs non accompagnés confiés à l'aide sociale à l'enfance sur décision de justice et pris en charge au 31 décembre 2017. JORF n°0179 du 5 août 2018 - NOR : SSAA1812826A ELI: https://www.legifrance.gouv.fr/eli/arrete/2018/7/23/SSAA1812826A/jo/texte

Un arrêté du 31 juillet 2018 approuve la reconduction de la convention constitutive modifiée du GIP Enfance en danger. JORF n°0183 du 10 août 2018 - NOR : SSAA1816955A ELI: https://www.legifrance.gouv.fr/eli/arrete/2018/7/31/SSAA1816955A/jo/texte

Urgences, organisation des secours

Un arrêté du 18 juillet 2018 modifie l'arrêté du 24 avril 2012 relatif à la Commission nationale des formations aux soins d'urgence en situation sanitaire normale et exceptionnelle et au fonctionnement des CESU. JORF n°0184 du 11 août 2018 - NOR : SSAP1820662A ELI: https://www.legifrance.gouv.fr/eli/arrete/2018/7/18/SSAP1820662A/jo/texte

Un arrêté du 20 août 2018 modifie l'arrêté du 24 août 2007 fixant le référentiel national de compétences de sécurité civile relatif à l'unité d'enseignement Premiers secours en équipe de niveau 1. JORF n°0193 du 23 août 2018 - NOR : INTE1819856A ELI: https://www.legifrance.gouv.fr/eli/arrete/2018/8/20/INTE1819856A/jo/texte

Un arrêté du 20 août 2018 modifie l'arrêté du 14 novembre 2007 fixant le référentiel national de compétences de sécurité civile relatif à l'unité d'enseignement Premiers secours en équipe de niveau 2. JORF n°0193 du 23 août 2018 - NOR : INTE1819857A ELI: https://www.legifrance.gouv.fr/eli/arrete/2018/8/20/INTE1819857A/jo/texte

Un arrêté du 20 août 2018 modifie l'arrêté du 8 août 2012 fixant le référentiel national de compétences de sécurité civile relatif à l'unité d'enseignement Pédagogie initiale et commune de formateur. JORF n°0193 du 23 août 2018 - NOR : INTE1819858A ELI: https://www.legifrance.gouv.fr/eli/arrete/2018/8/20/INTE1819858A/jo/texte

Un arrêté du 20 août 2018 modifie l'arrêté du 4 septembre 2012 fixant le référentiel national de compétences de sécurité civile relatif à l'unité d'enseignement Pédagogie appliquée à l'emploi de formateur en prévention et secours civiques. JORF n°0193 du 23 août 2018 - NOR : INTE1819859A ELI: https://www.legifrance.gouv.fr/eli/arrete/2018/8/20/INTE1819859A/jo/texte

Un arrêté du 20 août 2018 modifie l'arrêté du 3 septembre 2012 fixant le référentiel national de compétences de sécurité civile relatif à l'unité d'enseignement Pédagogie appliquée à l'emploi de formateur aux premiers secours. JORF n°0193 du 23 août 2018 - NOR : INTE1819860A ELI: https://www.legifrance.gouv.fr/eli/arrete/2018/8/20/INTE1819860A/jo/texte

Un arrêté du 20 août 2018 modifie l'arrêté du 17 août 2012 fixant le référentiel national de compétences de sécurité civile relatif à l'unité d'enseignement Pédagogie appliquée à l'emploi de formateur de formateurs. JORF n°0193 du 23 août 2018 - NOR : INTE1819861A ELI: https://www.legifrance.gouv.fr/eli/arrete/2018/8/20/INTE1819861A/jo/texte

Un arrêté du 20 août 2018 modifie l'arrêté du 17 août 2012 fixant le référentiel national de compétences de sécurité civile relatif à l'unité d'enseignement Conception et encadrement d'une action de formation. JORF n°0193 du 23 août 2018 - NOR : INTE1819863A ELI: https://www.legifrance.gouv.fr/eli/arrete/2018/8/20/INTE1819863A/jo/texte

Sang et produits sanguins

Un arrêté du 10 août 2018 modifie l'arrêté du 9 mars 2010 relatif au tarif de cession des produits sanguins labiles. JORF n°0188 du 17 août 2018 - NOR : SSAP1822656A ELI: https://www.legifrance.gouv.fr/eli/arrete/2018/8/10/SSAP1822656A/jo/texte

Un arrêté du 20 août 2018 porte application du décret n° 2013-292 du 5 avril 2013 relatif au régime de droit public applicable aux personnels des GIP à l'Institut national de transfusion sanguine. JORF n°0198 du 29 août 2018 - NOR : CPAB1822576A ELI: https://www.legifrance.gouv.fr/eli/arrete/2018/8/20/CPAB1822576A/jo/texte

Professions de santé : formation

Un arrêté du 7 juin 2018 modifie l'arrêté du 2 mai 2018 relatif à l'élection des membres du Conseil national des universités pour les disciplines médicales, odontologiques et pharmaceutiques. JORF n°0200 du 31 août 2018 - NOR : ESRH1815281A ELI: https://www.legifrance.gouv.fr/eli/arrete/2018/6/7/ESRH1815281A/jo/texte

arrêté du 16 juillet 2018 précise les modalités de calcul du remboursement aux universités par le Centre national de gestion des frais induits par l'organisation des épreuves classantes nationales anonymes donnant accès au 3e cycle des études médicales. JORF n°0180 du 7 août 2018 - NOR : ESRS1818952A ELI: https://www.legifrance.gouv.fr/eli/arrete/2018/7/16/ESRS1818952A/jo/texte

Un arrêté du 18 juillet 2018 remplace les modèles de convention figurant à l'annexe II de l'arrêté du 12 juin 2018 relatif au service sanitaire pour les étudiants en santé en ce qui concerne les étudiants en santé et les structures d'accueil militaires. JORF n°0189 du 18 août 2018 - NOR : ARMK1822446A ELI: https://www.legifrance.gouv.fr/eli/arrete/2018/7/18/ARMK1822446A/jo/texte

Un arrêté du 30 juillet 2018 modifie l'arrêté du 22 janvier 2014 fixant le cadre national des formations conduisant à la délivrance des diplômes nationaux de licence, de licence professionnelle et de master. JORF n°0180 du 7 août 2018 - NOR : ESRS1820544A ELI: https://www.legifrance.gouv.fr/eli/arrete/2018/7/30/ESRS1820544A/jo/texte

Un arrêté du 30 juillet 2018 traite du diplôme national de licence. Un arrêté du 1er août 2011 est abrogé à compter du 1er septembre 2019. JORF n°0180 du 7 août 2018 - NOR : ESRS1820545A ELI: https://www.legifrance.gouv.fr/eli/arrete/2018/7/30/ESRS1820545A/jo/texte

Un arrêté du 2 août 2018 traite de la commission de dérogation prévue à l'article R. 632-5 du code de l'éducation : les étudiants de dernière année de 2e cycle des études médicales qui, pour des motifs sérieux, et notamment s'ils n'ont pas obtenu, lors de leur présentation aux épreuves classantes nationales, des résultats comparables à ceux qu'ils ont obtenus au cours des deux derniers semestres du 2e cycle, peuvent solliciter auprès du directeur de l'UFR une autorisation en vue de ne pas participer à la procédure nationale de choix prévue à l'article R. 632-7. A cet effet, les candidats déposent un dossier auprès de l'UFR dans un délai de quinze jours francs suivant la publication des résultats par le Centre national de gestion. Un arrêté du 12 mars 2012 est abrogé. JORF n°0178 du 4 août 2018 - NOR : SSAH1821956A ELI: https://www.legifrance.gouv.fr/eli/arrete/2018/8/2/SSAH1821956A/jo/texte

Un arrêté du 14 août 2018 rappelle pour 2018 et projette pour la période 2019-2022 le nombre d'internes en médecine à former par spécialité et par subdivision territoriale. JORF n°0189 du 18 août 2018 - NOR : SSAH1822278A ELI: https://www.legifrance.gouv.fr/eli/arrete/2018/8/14/SSAH1822278A/jo/texte

Le décret n° 2018-757 du 28 août 2018 porte association d'établissements à Normandie Université. JORF n°0199 du 30 août 2018 - NOR : ESRS1819322D ELI: https://www.legifrance.gouv.fr/eli/decret/2018/8/28/ESRS1819322D/jo/texte

Professions de santé : déontologie, ordres, règles de compétence et d’exercice

Un arrêté du 11 juillet 2018 modifie l'arrêté du 22 novembre 2017 fixant pour le service de santé des armées les conditions et modalités de recrutement des militaires engagés. JORF n°0175 du 1er août 2018 - NOR : ARMK1820984A ELI: https://www.legifrance.gouv.fr/eli/arrete/2018/7/11/ARMK1820984A/jo/texte

Un arrêté du 13 juillet 2018 porte application au corps des médecins inspecteurs de santé publique des dispositions du décret n° 2014-513 du 20 mai 2014 portant création d'un régime indemnitaire tenant compte des fonctions, des sujétions, de l'expertise et de l'engagement professionnel dans la fonction publique de l'Etat. JORF n°0200 du 31 août 2018 - NOR : SSAR1820317A ELI: https://www.legifrance.gouv.fr/eli/arrete/2018/7/13/SSAR1820317A/jo/texte

Un arrêté du 1er août 2018 approuve l'avenant n° 6 à la convention nationale organisant les rapports entre les médecins libéraux et l'assurance maladie, signée le 25 août 2016. JORF n°0183 du 10 août 2018 - NOR : SSAS1821639A ELI: https://www.legifrance.gouv.fr/eli/arrete/2018/8/1/SSAS1821639A/jo/texte

Un arrêté du 16 août 2018 complète l'annexe de l'arrêté du 1er août 2018 ci-dessus portant approbation de l'avenant n° 6 à la convention nationale organisant les rapports entre les médecins libéraux et l'assurance maladie signée le 25 août 2016. JORF n°0193 du 23 août 2018 - NOR : SSAS1822647A ELI: https://www.legifrance.gouv.fr/eli/arrete/2018/8/16/SSAS1822647A/jo/texte

Un arrêté du 20 août 2018 approuve la convention nationale organisant les rapports entre les chirurgiens-dentistes libéraux et l'assurance maladie. JORF n°0195 du 25 août 2018 - NOR : SSAS1821640A ELI: https://www.legifrance.gouv.fr/eli/arrete/2018/8/20/SSAS1821640A/jo/texte

Un arrêté du 22 août 2018 modifie l'arrêté du 20 décembre 2012 relatif à la détermination et au contrôle de l'aptitude médicale à servir du personnel militaire. JORF n°0199 du 30 août 2018 - NOR : ARMK1823301A ELI: https://www.legifrance.gouv.fr/eli/arrete/2018/8/22/ARMK1823301A/jo/texte

Sécurité sociale - retraites

Un arrêté du 25 juillet 2018 fixe le modèle de statuts des caisses locales déléguées pour la sécurité sociale des travailleurs indépendants. Sont abrogés trois arrêtés des 21 juin 2006 et 27 octobre 2014. JORF n°0179 du 5 août 2018 - NOR : SSAS1821164A ELI: https://www.legifrance.gouv.fr/eli/arrete/2018/7/25/SSAS1821164A/jo/texte

Un arrêté du 27 juillet 2018 porte extension et élargissement de l'accord national interprofessionnel relatif à la prévoyance des cadres, conclu le 17 novembre 2017. JORF n°0186 du 14 août 2018 - NOR : SSAS1821500A ELI: https://www.legifrance.gouv.fr/eli/arrete/2018/7/27/SSAS1821500A/jo/texte

Un arrêté du 8 août 2018 approuve les statuts modifiés de la caisse centrale de la mutualité sociale agricole. JORF n°0185 du 12 août 2018 - NOR : AGRS1822444A ELI: https://www.legifrance.gouv.fr/eli/arrete/2018/8/8/AGRS1822444A/jo/texte

Un arrêté du 20 août 2018 porte approbation des modifications apportées aux statuts de la section professionnelle des auxiliaires médicaux (CARPIMKO). JORF n°0198 du 29 août 2018 - NOR : SSAS1823171A ELI: https://www.legifrance.gouv.fr/eli/arrete/2018/8/20/SSAS1823171A/jo/texte

Un arrêté du 20 août 2018 porte approbation des modifications apportées aux statuts de la section professionnelle des médecins (CARMF). JORF n°0200 du 31 août 2018 - NOR : SSAS1823200A ELI: https://www.legifrance.gouv.fr/eli/arrete/2018/8/20/SSAS1823200A/jo/texte

Un arrêté du 28 août 2018 fixe pour les années 2015 à 2017 les coefficients de répartition des contributions entre les régimes d'assurance maladie aux différents forfaits et dotations mentionnés à l'article L. 175-2 du CSS. JORF n°0200 du 31 août 2018 - NOR : SSAS1823607A ELI: https://www.legifrance.gouv.fr/eli/arrete/2018/8/28/SSAS1823607A/jo/texte

Etablissements et services sociaux et médico-sociaux

Un arrêté du 23 juillet 2018, pris en application de l'article L. 174-8 du CSS, fixe pour 2017 la répartition des sommes versées aux établissements et services mentionnés à l'article L. 162-24-1. JORF n°0183 du 10 août 2018 - NOR : SSAS1820818A ELI: https://www.legifrance.gouv.fr/eli/arrete/2018/7/23/SSAS1820818A/jo/texte

Un arrêté du 1er août 2018 porte reconnaissance de la conformité du référentiel de certification de services constitué de la norme NF X 50-056 et des règles de certification NF 311 de l’AFNOR certification à l'annexe 3-0 du CASF. JORF n°0180 du 7 août 2018 - NOR : SSAA1820781A ELI: https://www.legifrance.gouv.fr/eli/arrete/2018/8/1/SSAA1820781A/jo/texte

Un arrêté du 1er août 2018 porte reconnaissance de la conformité du référentiel de certification de services Qualicert RE/SAP/07bis pour les services aux particuliers de la société SGS International Certification Services à l'annexe 3-0 du CASF. JORF n°0180 du 7 août 2018 - NOR : SSAA1820784A ELI: https://www.legifrance.gouv.fr/eli/arrete/2018/8/1/SSAA1820784A/jo/texte

Personnes âgées

Un arrêté du 20 juillet 2018 fixe les conditions d'utilisation, l'affectation et le montant des crédits 2017, au titre du IV de l'article L. 14-10-5 du CASF, reportés sur 2018 pour le financement, d'actions de formation et tutorat dans le cadre des groupements mentionnés à l'article L. 1253-1 du code du travail, d'actions spécifiques de formation dans les établissements et services médico-sociaux mentionnés à l'article L. 314-3-1 du CASF et d'actions de soutien à la gestion prévisionnelle des emplois et des compétences pour les mêmes établissements et services. JORF n°0175 du 1er août 2018 - NOR : SSAA1820787A ELI: https://www.legifrance.gouv.fr/eli/arrete/2018/7/20/SSAA1820787A/jo/texte

Action sociale

Le décret n° 2018-720 du 3 août 2018 revalorise à 8,23 € le montant journalier de l'allocation de solidarité spécifique à Mayotte. JORF n°0181 du 8 août 2018 - NOR : MTRD1815286D ELI: https://www.legifrance.gouv.fr/eli/decret/2018/8/3/MTRD1815286D/jo/texte

Le décret n° 2018-733 du 22 août 2018 modifie les dispositions du CASF relatives aux diplômes du travail social s'agissant du contrôle de la formation, de la validation des acquis de l'expérience et de l'agrément des établissements de formation. JORF n°0193 du 23 août 2018 - NOR : SSAA1812294D ELI: https://www.legifrance.gouv.fr/eli/decret/2018/8/22/SSAA1812294D/jo/texte

Le décret n° 2018-734 du 22 août 2018 modifie des dispositions concernant les diplômes de travail social relatives au contrôle de la formation, à la validation des acquis de l'expérience et à l'agrément des établissements de formation. Il précise les dispositions relatives au socle commun des formations et définit l'organisation des formations en vue de l'obtention des DE qui confèrent le grade de licence. JORF n°0193 du 23 août 2018 - NOR : SSAA1816490D ELI: https://www.legifrance.gouv.fr/eli/decret/2018/8/22/SSAA1816490D/jo/texte

Un arrêté du 22 août 2018 réforme le DE d'éducateur technique spécialisé. Un arrêté du 18 mai 2009 est abrogé. JORF n°0193 du 23 août 2018 - NOR : SSAA1812296A ELI: https://www.legifrance.gouv.fr/eli/arrete/2018/8/22/SSAA1812296A/jo/texte

Un arrêté du 22 août 2018 réforme le DE d'éducateur spécialisé. Un arrêté du 20 juin 2007 est abrogé. JORF n°0193 du 23 août 2018 - NOR : SSAA1812297A ELI: https://www.legifrance.gouv.fr/eli/arrete/2018/8/22/SSAA1812297A/jo/texte

Un arrêté du 22 août 2018 réforme le DE d'éducateur de jeunes enfants. Un arrêté du 16 novembre 2005 est abrogé. JORF n°0193 du 23 août 2018 - NOR : SSAA1812298A ELI: https://www.legifrance.gouv.fr/eli/arrete/2018/8/22/SSAA1812298A/jo/texte

Un arrêté du 22 août 2018 réforme le DE de conseiller en économie sociale familiale. Un arrêté du 1er septembre 2009 est abrogé. JORF n°0193 du 23 août 2018 - NOR : SSAA1812299A ELI: https://www.legifrance.gouv.fr/eli/arrete/2018/8/22/SSAA1812299A/jo/texte

Un arrêté du 22 août 2018 réforme le DE d'assistant de service social. Un arrêté du 27 mars 2017 est abrogé. JORF n°0193 du 23 août 2018 - NOR : SSAA1812300A ELI: https://www.legifrance.gouv.fr/eli/arrete/2018/8/22/SSAA1812300A/jo/texte

Un arrêté du 22 août 2018 réforme le socle commun de compétences et de connaissances des formations du travail social de niveau II. JORF n°0193 du 23 août 2018 - NOR : SSAA1812301A ELI: https://www.legifrance.gouv.fr/eli/arrete/2018/8/22/SSAA1812301A/jo/texte

Un arrêté du 22 août 2018 modifie l'arrêté du 22 février 2017 portant création de la spécialité Accompagnant éducatif petite enfance du CAP et fixant ses modalités de délivrance. JORF n°0199 du 30 août 2018 - NOR : MENE1803877A ELI: https://www.legifrance.gouv.fr/eli/arrete/2018/8/22/MENE1803877A/jo/texte

Etrangers

La loi n° 2018-692 du 3 août 2018 autorise l'approbation de l'accord avec le Gouvernement fédéral autrichien relatif à la réadmission des personnes en situation irrégulière. JORF n°0178 du 4 août 2018 - NOR : EAEJ1510183L ELI: https://www.legifrance.gouv.fr/eli/loi/2018/8/3/EAEJ1510183L/jo/texte

Un arrêté du 17 août 2018 fixe la date de début d'expérimentation prévue par le décret portant expérimentation de certaines modalités de traitement des demandes d'asile en Guyane. JORF n°0193 du 23 août 2018 - NOR : INTV1822850A ELI: https://www.legifrance.gouv.fr/eli/arrete/2018/8/17/INTV1822850A/jo/texte

Un arrêté du 23 août 2018 porte régionalisation de la procédure de détermination de l'Etat responsable de l'examen de la demande d'asile dans la région Bourgogne-Franche-Comté. JORF n°0198 du 29 août 2018 - NOR : INTV1823217A ELI: https://www.legifrance.gouv.fr/eli/arrete/2018/8/23/INTV1823217A/jo/texte

Personnels hospitaliers non médicaux, FPH

Un arrêté du 13 juillet 2018 porte création de traitements automatisés de données à caractère personnel pour le vote électronique par internet pour l'élection des instances de représentation des directeurs de la FPH. JORF n°0181 du 8 août 2018 - NOR : SSAN1820018A ELI: https://www.legifrance.gouv.fr/eli/arrete/2018/7/13/SSAN1820018A/jo/texte

Un arrêté du 13 juillet 2018 détaille les modalités d'organisation du vote électronique par internet pour l'élection des représentants des directeurs de la FPH aux CAP nationales et au CCN pour les élections professionnelles fixées du 29 novembre au 6 décembre 2018. JORF n°0181 du 8 août 2018 - NOR : SSAN1820021A ELI: https://www.legifrance.gouv.fr/eli/arrete/2018/7/13/SSAN1820021A/jo/texte

Un arrêté du 1er août 2018 s’applique aux documents électoraux utilisés pour l'élection des représentants du personnel aux CAP locales et départementales de la FPH autres que celles compétentes pour l'AP-HP, à la CCP et au CTE des EPS, des établissements publics sociaux et médico-sociaux et des GCS de moyens de droit public. Un arrêté du 10 septembre 2014 est abrogé. JORF n°0183 du 10 août 2018 - NOR : SSAH1821492A ELI: https://www.legifrance.gouv.fr/eli/arrete/2018/8/1/SSAH1821492A/jo/texte

Le décret n° 2018-695 du 2 août 2018, en vue des élections pour le renouvellement général des représentants des personnels aux instances représentatives des personnels qui vont se dérouler le 6 décembre 2018, apporte des précisions sur les effectifs à prendre en compte et la qualité d'électeur aux comités techniques d'établissement et au comité consultatif national, les étapes du processus électoral. Il modifie l'annexe au décret du 18 juillet 2003 relatif aux CAP locales et départementales qui classe les corps grades et emplois dans les CAP pour prendre en compte des modifications statutaires. JORF n°0178 du 4 août 2018 - NOR : SSAH1811127D ELI: https://www.legifrance.gouv.fr/eli/decret/2018/8/2/SSAH1811127D/jo/texte

Le décret n° 2018-731 du 21 août 2018 porte dispositions statutaires communes à certains corps de catégorie A de la FPH à caractère socio-éducatif : conseillers en économie sociale et familiale, éducateurs techniques spécialisés, éducateurs de jeunes enfants et assistants socio-éducatifs. JORF n°0193 du 23 août 2018 - NOR : SSAH1704426D ELI: https://www.legifrance.gouv.fr/eli/decret/2018/8/21/SSAH1704426D/jo/texte

Le décret n° 2018-732 du 21 août 2018 révise le classement indiciaire applicable aux corps des conseillers en économie sociale et familiale, des éducateurs de jeunes enfants, des éducateurs techniques spécialisés, des assistants socio-éducatifs de la FPH. Le décret n° 2016-643 du 19 mai 2016 est abrogé. JORF n°0193 du 23 août 2018 - NOR : SSAH1704430D ELI: https://www.legifrance.gouv.fr/eli/decret/2018/8/21/SSAH1704430D/jo/texte

Un arrêté du 21 août 2018 révise l'échelonnement indiciaire applicable aux membres des corps des conseillers en économie sociale et familiale, des éducateurs techniques spécialisés, des éducateurs de jeunes enfants et des assistants socio-éducatifs de la FPH. Un arrêté du 19 mai 2016 est abrogé. JORF n°0193 du 23 août 2018 - NOR : SSAH1704432A ELI: https://www.legifrance.gouv.fr/eli/arrete/2018/8/21/SSAH1704432A/jo/texte

Un arrêté du 24 août 2018 rapporte l'arrêté du 24 mai 2018 modifiant l'arrêté du 21 décembre 2015 fixant la liste des EPS dans lesquels les directeurs d'établissements sanitaires, sociaux et médico-sociaux exercent les fonctions de directeur, et modifiant l'arrêté du 21 décembre 2015 fixant la liste des EPS dans lesquels les directeurs d'établissements sanitaires, sociaux et médico-sociaux exercent les fonctions de directeur. JORF n°0199 du 30 août 2018 - NOR : SSAH1823428A ELI: https://www.legifrance.gouv.fr/eli/arrete/2018/8/24/SSAH1823428A/jo/texte

Un arrêté du 24 août 2018 modifie l'arrêté du 21 décembre 2015 fixant la liste des établissements mentionnés aux 2° à 6° de l'article 2 de la loi n° 86-33 du 9 janvier 1986 dont la direction permet l'accès à l'échelon fonctionnel de la hors-classe du corps des directeurs des établissements sanitaires, sociaux et médico-sociaux de la FPH. JORF n°0199 du 30 août 2018 - NOR : SSAH1823430A ELI: https://www.legifrance.gouv.fr/eli/arrete/2018/8/24/SSAH1823430A/jo/texte

Un arrêté du 29 août 2018 modifie l'arrêté du 11 octobre 2007 déterminant les taux de promotion dans certains corps de la FPH. JORF n°0200 du 31 août 2018 - NOR : SSAH1823665A ELI: https://www.legifrance.gouv.fr/eli/arrete/2018/8/29/SSAH1823665A/jo/texte

Fonctionnement financier et économique

Un arrêté du 23 juillet 2018 fixe la liste des structures, des programmes, des actions, des actes et des produits financés au titre des missions d'intérêt général mentionnées aux articles D. 162-6 et D. 162-7 du CSS, ainsi que la liste des missions d'intérêt général financées au titre de la dotation mentionnée à l'article L. 162-23-8. Un arrêté du 4 mai 2017 est abrogé. JORF n°0183 du 10 août 2018 - NOR : SSAH1811115A ELI: https://www.legifrance.gouv.fr/eli/arrete/2018/7/23/SSAH1811115A/jo/texte

Un arrêté du 27 juillet 2018 fixe pour 2018 les dotations régionales mentionnées à l'article L. 174-1-1 du CSS, les dotations régionales de financement des MIGAC prévues aux articles L. 162-22-13 et L. 162-23-8 du CSS ainsi que le montant des transferts prévus à l'article L. 174-1-2 du même code. Un arrêté du 23 avril 2018 est abrogé. JORF n°0178 du 4 août 2018 - NOR : SSAH1821784A ELI: https://www.legifrance.gouv.fr/eli/arrete/2018/7/27/SSAH1821784A/jo/texte

Equipements, logistique

Un arrêté du 25 juillet 2018 modifie l'arrêté du 27 juillet 2004 relatif au contrôle technique des véhicules lourds. JORF n°0184 du 11 août 2018 - NOR : TRER1821645A ELI: https://www.legifrance.gouv.fr/eli/arrete/2018/7/25/TRER1821645A/jo/texte

SIS, numérique, communications

Un arrêté du 16 juillet 2018 révise le financement des missions prévues au III quinquies de l'article 40 de la loi n° 2000-1257 du 23 décembre 2000. Le fonds pour la modernisation des établissements de santé publics et privés prend en charge les frais engagés par l'agence nationale des systèmes d'information partagés de santé, pour mettre en œuvre les missions qui lui sont confiées, pour un montant de 32 530 000 € dont 25 000 000 € au titre de la modernisation du système d'information du service d'aide médicale d'urgence. JORF n°0176 du 2 août 2018 - NOR : SSAH1821006A ELI: https://www.legifrance.gouv.fr/eli/arrete/2018/7/16/SSAH1821006A/jo/texte

Urbanisme, maîtrise d'ouvrage, maîtrise d'œuvre

Par décision n° 409460, 409461 du 26 juillet 2018 du Conseil d'Etat statuant au contentieux, les dispositions du I de l'article 1er de l'arrêté du 12 octobre 2016 relatif aux conditions à remplir pour bénéficier du dépassement des règles de constructibilité prévu au 3° de l'article L. 151-28 du code de l'urbanisme (NOR : LHAL1623033A) sont annulées en tant qu'elles prévoient que, pour pouvoir être regardées comme faisant preuve d'exemplarité énergétique, les constructions à usage de bureaux doivent justifier d'une consommation d'énergie inférieure de plus de 20 % à la consommation de référence. JORF n°0176 du 2 août 2018 - NOR : CETX1821717S ELI: Non disponible

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[azveille]

La stérilisation des dispositifs médicaux doit encore relever des défis liés aux facteurs humains et organisationnels

La stérilisation de l'instrumentation chirurgicale est une activité bien encadrée, qui doit encore relever des enjeux liés à l'organisation et aux facteurs humains, ont estimé des professionnels de santé réunis mercredi à Strasbourg lors des Journées nationales d'études sur la stérilisation dans les établissements de santé organisées par le Centre d'études et de formation hospitalières (CEFH).

Pour les 40 ans de cette manifestation, le programme a ouvert sur une session rétrospective balayant les progrès techniques, des vieux appareils Poupinel (par chaleur sèche), "peu coûteux mais peu fiables", aux autoclaves à la vapeur d'eau, en passant par les stérilisations centrales, mal acceptées au début mais qui sont la norme actuellement, et l'apparition plus récente des appareils basse température pour instruments thermosensibles, ont retracé Marie-Louise Goetz, médecin hygiéniste à Strasbourg, et Marie Froesch, responsable de la filière Ibode (infirmiers de blocs opératoires) aux Hôpitaux civils de Colmar.

Bernard Charles, pharmacien et député honoraire du Lot, a souligné l'action menée en matière de formation des professionnels par le Centre d'études et de formation de la pharmacie hospitalière (CEPH) qu'il a créé en 1978 avec les premières journées organisées à Cahors. Le CEPH a été reconnu officiellement organisme de formation en 1982, puis est devenu le CEFH. Son catalogue de formations théoriques et pratiques et ses journées annuelles, qui font se rencontrer et échanger sur leurs pratiques toutes les professions -pharmaciens, préparateurs en pharmacie, infirmières, Ibode, ingénieux biomédicaux et agents de stérilisation, ainsi que les industriels-, ont permis d'arriver à "une qualité de pratiques homogène sur le territoire", s'est-il félicité.

Le métier d'agent de stérilisation s'est professionnalisé et est reconnu par un diplôme depuis 2011 avec un titre d'agent de stérilisation en milieu hospitalier inscrit au répertoire national de certification professionnelle. Il est accessible par la validation des acquis de l'expérience (VAE) ou la formation et 698 candidats ont été diplômés depuis, a indiqué Emmanuelle Rouchit, du groupement d'intérêt public Formation continue insertion professionnelle (GIP FCIP) de l'académie de Toulouse. Après le site pionnier de Toulouse et le CEFH, cinq autres centres de formation agréés ont ouvert (Montpellier, Marseille, Lyon, Paris et Rouen), a-t-elle noté.

Ces 40 années ont vu s'accumuler les textes réglementaires et les normes renforçant les exigences. Le pharmacien est devenu le responsable des stérilisations hospitalières. Certains textes comme la circulaire de la direction générale de la santé (DGS) du 20 octobre 1997 sont issus de crises sanitaires (Clinique du sport). Ils ont imposé des exigences auxquelles les services se sont conformés, comme le décret du 23 avril 2002, qui a demandé à chacun de mettre en place un système qualité en un an. D'autres textes sont encore attendus, comme le décret d'application de l'ordonnance PUI (pharmacie à usage intérieur) ou la mise à jour des bonnes pratiques de pharmacie hospitalière (BPPH), a rappelé Dominique Thiveaud, président du comité scientifique du CEFH.

"On a de la réglementation, on a de la norme. L'activité est bien encadrée et on a tout ce qu'il faut pour bien fonctionner. Il reste à savoir ce que va devenir la stérilisation dans les 40 prochaines années", a-t-il commenté.Le rôle de la stérilisation reste essentiel. Pour le Pr Philippe Clavert, chirurgien orthopédiste aux Hôpitaux universitaires de Strasbourg (HUS), "les interactions sont capitales". Il a indiqué que sa discipline "dépendait énormément de la stérilisation". Pour preuve, l'ouverture d'un plateau médico-technique et locomoteur (PMTL) sur le site de l'hôpital de Hautepierre -un gros projet de regroupement des activités de chirurgie orthopédique et traumatologique, de la main, du rachis et de la chirurgie maxillo-faciale et plastique, visant à créer un véritable "trauma center"- commencera en septembre par le déménagement de la stérilisation. "Sans stérilisation, pas de bloc opératoire ", a souligné David Larivière, directeur du pôle investissements, logistique et achats aux HUS.

Les enjeux majeurs en matière de sécurité et de qualité attendues porteront sur les facteurs humains et les facteurs d'organisation, variables qui vont intervenir dans le processus, a défendu Nicole François, pharmacienne à l'Assistance publique-hôpitaux de Marseille (AP-HM).

"L'humain reste la composante majeure. Les compétences sont acquises par les professionnels. Mais ils doivent aussi être capables de s'adapter, de réagir face à des situations imprévues (pannes...). Les facteurs organisationnels -charge de travail, contraintes et exigences imposées par rapport à la technique, l'informatique, valeurs et enjeux personnels des différents acteurs, climat social- peuvent conduire à des pratiques inappropriées et inhabituelles", a-t-elle ajouté.

"Il faut prendre en compte ces facteurs au quotidien pour maintenir tous les jours une production de qualité constante. C'est un élément essentiel de la gestion des risques et les interactions entre ces différentes composantes", a-t-elle recommandé.

Plus de communication avec le bloc opératoire

Dany Gaudelet, Ibode au centre hospitalier (CH) de Charleville-Mézières, a insisté sur la nécessité d'une bonne communication entre les blocs opératoires et la stérilisation, "qui reste encore à développer". "On a souvent des tensions au quotidien", a-t-elle noté. "Le bloc et la stérilisation sont deux maillons indissociables, mais il y a une marge de progression à faire sur la communication et surtout sur le relationnel", a-t-elle estimé.

Bénédicte Gourieux, pharmacienne chef de pôle pharmacie-pharmacologie au CHU de Strasbourg, après avoir été responsable de stérilisation pendant 15 ans, a défendu "une vision positive", sans "négliger les facteurs organisationnels et humains qui peuvent être complexes". "Il faut être à l'écoute dans les blocs, les plateaux techniques interventionnels, qui se sont largement réorganisés", ce qui pousse les stérilisations à "se réinventer". "C'est complexe mais ce n'est pas impossible; cela nous oblige à développer les compétences de toutes nos équipes -pharmacien, préparateur en pharmacie, Ibode...- pour y répondre et appréhender ces évolutions. Il faut s'y préparer et non pas les subir", a-t-elle préconisé.

Pour Nicole François, "il faut se remettre régulièrement en question. Il faut bien maîtriser la cartographie des risques et faire les analyses d'effets indésirables, notamment par le biais des retours d'expérience. Un dysfonctionnement n'est jamais monofactoriel. Nous sommes en interface et nous nous devons d'alerter sur tout dysfonctionnement".

"Il y a la stérilisation du produit et la prestation. Aujourd'hui, l'encadrement technique est bien maîtrisé mais la problématique est la prestation et cela rejoint une autre problématique de territorialité. Pour le chirurgien, il est acquis que le matériel est rendu stérile, mais il faut encore qu'il le soit au bon moment et c'est une exigence plus importante", sur laquelle il faut encore progresser, a commenté Dominique Thiveaud.