#ACVIM Consensus 2023

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Recomendações de Tratamento Anticonvulsivante em Gatos segundo o Consenso do ACVIM (2023)

Considerando que o manejo de complicações e causas subjacentes relacionadas a emergências convulsivas idealmente deve ser acompanhado de medicamentos anticonvulsivantes e que o manejo bem-sucedido de emergências convulsivas deve incluir uma abordagem de tratamento precoce, rápida e baseada em estágios, consistindo em intervenções farmacológicas anticonvulsivantes com recomendações Classe A ou B, isto é, de eficácia preferencialmente moderada a alta segundo a ACVIM (2023), deve-se diferenciar se o paciente está em status epilepticus, isto é, apresenta crise epiléptica de duração >5 minutos ou em cluster, quando o paciente apresenta >2 crises autolimitadas durante um período de 24 horas.

Se o paciente estiver em status epilepticus, para definir a terapia ideal define-se qual dos 4 estágios do status epilepticus previstos consenso mais com base na duração da atividade epiléptica, da seguinte forma: estágio 1 (5-10 minutos); estágio 2 (10-30 minutos); estágio 3 (>30 minutos); e estágio 4 (> 24 horas).

Para tratamento do paciente em status epilepticus tem-se, na figura abaixo, a pirâmide das recomendações terapêuticas de tratamento anticonvulsivante para gatos em status epilepticus classificadas segundo o possível grau de eficácia baseado em evidências conforme o Consenso.

Desta forma, tem-se que as terapias anticonvulsivantes classe A para gatos em status epilepticus atualmente não existem (2023), no entanto, como terapias classe B temos:

Midazolam (em bólus intravenoso e Infusão Contínua);

Diazepam (em bólus intravenoso);

Levetiracetam (intravenoso);

Fenobarbital (intravenoso); e

Anestésicos inalatórios.

Na figura abaixo tem-se a pirâmide das classes de recomendações terapêuticas de tratamento anticonvulsivante para gatos em cluster segundo o Consenso ACVIM de 2023.

Assim, como as terapias anticonvulsivantes classe A para gatos em cluster atualmente também não existem (2023), como terapias classe B temos:

Midazolam (em bólus intravenoso e Infusão Contínua);

Diazepam (em bólus intravenoso);

Levetiracetam (intravenoso; oral).

Referência:

Marios Charalambous, Karen Muñana, Edward E. Patterson, Simon R. Platt, e Holger A. Volk. ACVIM Consensus Statement on the management of status epilepticus and cluster seizures in dogs and cats (Consenso do ACVIM sobre o manejo do status epilepticus e cluster em cães e gatos). J Vet Intern Med. 2024 Jan-Feb; 38(1): 19–40.

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Recomendações de Tratamento Anticonvulsivante em cães segundo o Consenso do ACVIM (2023)

O Consenso ACVIM de 2023 classifica as terapias anticonvulsivantes em classes de A a E conforme o possível grau de eficácia baseado em evidências, sendo:

• A — Alta recomendação: a intervenção é provavelmente um tratamento eficaz e seguro. • B — Recomendação moderada: a intervenção é possivelmente um tratamento eficaz e seguro. • C – Recomendação baixa: a intervenção é possivelmente um tratamento inadequadamente eficaz e seguro. • D — A intervenção não tem respaldo para uso: tratamento ineficaz ou inseguro ou ambos. • E — Recomendação retida: a intervenção pode ser um tratamento potencialmente eficaz e seguro, mas atualmente há evidência limitada, experiência clínica ou ambas em relação à sua aplicabilidade, viabilidade e eficácia.

O manejo bem-sucedido de emergências convulsivas deve incluir uma abordagem de tratamento precoce, rápida e baseada em estágios, consistindo em intervenções farmacológicas anticonvulsivantes com recomendações Classe A ou B, isto é, de eficácia preferencialmente moderada a alta segundo a ACVIM (2023).

As convulsões são consideradas uma emergência quando a sua duração é prolongada e não são autolimitadas, ou quando ocorrem em séries estreitamente agrupadas. Tradicionalmente, as crises podem ser definidas como “breves” ou “prolongadas” quando a sua duração é <5 ou entre 5 e 30 minutos, respetivamente. O status epilepticus tem sido referido como atividade convulsiva contínua ou  > 1 crise sequencial sem recuperação total da consciência entre elas, com duração de> 30 minutos. No entanto, como a maioria das crises são breves e, quando uma crise dura >5 minutos, é mais provável que seja prolongada e potencialmente não autolimitada, investigadores e médicos adotaram e aceitaram amplamente o período de 5 minutos como o elemento definidor do Status Epilepticus.

O manejo de complicações e causas subjacentes relacionadas a emergências convulsivas idealmente deve ser acompanhado de medicamentos anticonvulsivantes.

O tratamento anticonvulsivante difere se o paciente está em status epilepticus ou cluster.

As crises epilépticas em cluster são amplamente definidas em humanos e animais como >2 crises autolimitadas durante um período de 24 horas.

As crises em cluster, especialmente as de alta frequência:

Podem representar um risco semelhante ao Status Epilepticus para danos neuronais e complicações relacionadas com as crises;

Podem progredir para Status Epilepticus; e

Tem pouca probabilidade de cessar ou de serem adequadamente controladas sem medicação de resgate.

Na figura abaixo tem-se a pirâmide das classes de recomendações terapêuticas de tratamento anticonvulsivante para cães em status epilepticus segundo o Consenso ACVIM de 2023.

Desta forma, as terapias anticonvulsivantes classe A para cães em status epilepticus na pirâmide ACVIM (2023) incluem:

Midazolam (em bólus intravenoso e Infusão Contínua; intranasal);

Diazepam (em bólus intravenoso);

Propofol (em bólus intravenoso e Infusão Contínua);

Cetamina (em bólus intravenoso e Infusão Contínua);

Fenobarbital (intravenoso).

Enquanto que as terapias classe B incluem:

Midazolam (intramuscular);

Diazepam (intravenoso em Infusão Contínua; intranasal);

Lorazepam (intravenoso);

Levetiracetam (intravenoso);

Pentobarbital (em bólus intravenoso e Infusão Contínua);

(Dex)medetomidina (em bólus intravenoso e Infusão Contínua);

Fosfenitoína (intavenosa);

Anestésicos inalatórios.

Na figura abaixo tem-se a pirâmide das classes de recomendações terapêuticas de tratamento anticonvulsivante para cães em cluster segundo o Consenso ACVIM de 2023.

Desta forma, as terapias anticonvulsivantes classe A para cães em status epilepticus na pirâmide ACVIM (2023) incluem:

Midazolam (em bólus intravenoso e Infusão Contínua;

Levetiracetam (intravenoso).

Enquanto que as terapias classe B incluem:

Midazolam (intranasal; intramuscular);

Diazepam (em bólus intravenoso e Infusão Contínua; intranasal);

Lorazepam (intravenoso);

Levetiracetam (retal; oral).

Referência:

Marios Charalambous, Karen Muñana, Edward E. Patterson, Simon R. Platt, e Holger A. Volk. ACVIM Consensus Statement on the management of status epilepticus and cluster seizures in dogs and cats (Consenso do ACVIM sobre o manejo do status epilepticus e cluster em cães e gatos). J Vet Intern Med. 2024 Jan-Feb; 38(1): 19–40.

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Classificação do Status Epilepticus em Cães e Gatos segundo o Consenso ACVIM (2023)

O status epilepticus (SE) pode ser dividido em 4 estágios que diferem em termos de opções de tratamento, sensibilidade aos medicamentos utilizados e processos fisiopatológicos subjacentes. Os detalhes são fornecidos na Figura abaixo segundo as recomendações do Consenso ACVIM - CHARALAMBOUS et al (2023).

Desta forma, conforme o tempo de duração do SE, o estadiamento e possibilidade de resposta às modalidades de terapia anticonvulsivante segue como:

Estágio 1 - Duração de 5-10 minutos, onde o paciente costuma responder à primeira linha de tratamento.

Estágio 2 - Duração de 10-30 minutos, onde o paciente é progressivamente menos responsivo à primeira linha de tratamento e é fica mais responsivo à segunda linha de tratamento

Estágio 3 - Duração > 30 minutos, onde o paciente é minimamente ou não responsivo à primeira e segunda linha de tratamento, porém tem maior probabilidade de responder à terceira linha de tratamento.

Estágio 4 - Duração > 24 horas, onde o paciente é minimamente ou não responsivo à primeira, segunda e terceira linha de tratamento.

Referência:

Marios Charalambous, Karen Muñana, Edward E. Patterson, Simon R. Platt, e Holger A. Volk. ACVIM Consensus Statement on the management of status epilepticus and cluster seizures in dogs and cats (Consenso do ACVIM sobre o manejo do status epilepticus e cluster em cães e gatos). J Vet Intern Med. 2024 Jan-Feb; 38(1): 19–40.

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Uso de Inibidores da Bomba de Prótons em cães com Doença Renal Crônica segundo diretrizes e estudos atuais: O uso profilático pode ser considerado indiscriminado na ausência de sinais de distúrbio gastrointestinal

No estudo de Grady et al. (2023) demonstrou-se que o uso de Inibidores da Bomba de Prótons (IBPs) de maneira profilática em cães com Doença Renal Crônica (DRC) para prevenção de ulceração gástrica não é recomendado, exceto se houver presença de condições clínicas que justifiquem a prescrição, assim como preconizado nas diretrizes atuais do American College of Veterinary Internal Medicine - ACVIM (Colégio Americano de Medicina Interna Veterinária), que recomenda que os IBPs são indicados quando há sinais de sangramento em trato gastrointestinal (MARKS et al, 2018).

Esta contraindicação do uso profilático de IBPs no estudo é embasada no fato de que os dados estatísticos dos cães idosos (10 anos de idade) com DRC (n= 13) demonstraram que os pacientes doentes em estágio I a II da classificação da International Renal Interest Society - IRIS (Sociedade Internacional de Interesse Renal) não tinham pH gástrico mais baixo ou concentrações séricas mais altas de gastrina em comparação com cães saudáveis, corroborando com as orientações das atuais diretrizes do ACVIM.

Em cães com DRC e sinais gastrointestinais, como vômito ou disorexia, medicamentos antieméticos devem ser considerados primeiro, pois outros fatores, como toxinas urêmicas aumentadas ou substâncias emetogênicas de ação central são as causas mais prováveis desses sinais clínicos. Por fim, são necessárias mais pesquisas para determinar a prevalência e a patogênese da ulceração gastrointestinal em cães com DRC. Com base no estudo de Grady et al. (2023), a hiperacidez gástrica provavelmente não é a causa da ulceração, outras anormalidades observadas em cães com DRC, como superfície da mucosa gástrica alterada e mudanças microvasculares gástricas, devem ser consideradas (Peter et al, 2005; CHEVILLE et al, 1979; Stanton ME, Bright RM, 1989). Enquanto isso, a supressão ácida deve ser restrita a cães com DRC que têm fatores de risco adicionais para ulceração ou têm evidências de sangramento gastrointestinal, como hematêmese, melena ou anemia de deficiência (MARKS et al, 2018).

Uma limitação deste estudo foi que um pequeno grupo de cães foi avaliado e apenas a metade dos cães apresentava doenças avançadas (ou seja, estágios IRIS III a IV). Pesquisas futuras devem explorar o valor da supressão de ácido em cães com doenças mais avançadas (estágio IV), bem como em cães com lesão aguda grave em oposição a doenças crônicas.

Referências:

Cheville NF. Uremic gastropathy in the dog. Vet Pathol. 1979;16: 292-309

Grady K, Ernst E, Secoura PL, et al. Gastric pH and serum gastrin concentration in age-matchedhealthy dogs and dogs with chronic kidney disease.J VetIntern Med. 2023;37(6):2119‐2124. doi:10.1111/jvim.169072124GRADYET AL.

Marks SL, Kook PH, Papich MG, Tolbert MK, Willard MD. ACVIM consensus statement: support for rational administration of gastroin-testinal protectants to dogs and cats.J Vet Intern Med. 2018;32(6):1823-184

Peters RM, Goldstein RE, Erb HN, Njaa BL. Histopathologic features of canine uremic gastropathy: a retrospective study. J Vet Intern Med. 2005;19(3):315-320

Stanton ME, Bright RM. Gastroduodenal ulceration in dogs: retrospective study of 43 cases and literature review. J Vet Intern Med. 1989;3(4):238-244.