#phim x jan

[aprilblossomgirl]

Your hands are strong. They kept me from falling.

PLUTO (2024) | Episode 3

[gunsatthaphan]

#A+ wingman 🪳

[withgaby]

It's going to happen!

[khamgiodau]

NỘI SOI PHẾ QUẢN

NỘI SOI PHẾ QUẢN

Nội soi phế quản là dùng ống soi để quan sát, thăm khám cây khí-phế quản, lấy bệnh phẩm các loại để chẩn đoán, hoặc thực hiện một số thủ thuật để điều trị.

CHỈ ĐỊNH

- Hầu hết các bệnh lý của đường hô hấp chưa chẩn đoán xác định bằng lâm sàng và các xét nghiệm cận lâm sàng khác đều có chỉ định soi phế quản để chẩn đoán.

- Soi phế quản điều trị có chỉ định riêng cho mỗi loaị thủ thuật

CHUẨN BỊ

1. Nhân lực

Kíp soi gồm 1 bác sĩ soi chính chịu trách nhiệm toàn bộ cuộc soi, 1 bác sĩ phụ soi và 1-2 điều dưỡng phụ trách dụng cụ.

2. Phương tiện

- Bộ ống soi mềm, nguôn sáng, bộ điều khiển hình ảnh

- Các dụng cụ hỗ trợ như máy hút, kìm sinh thiết các loại, bàn chải, kìm gắp dị vật ...

- Thuốc tê Xylocaine 2%, 10% và gel Xylocaine 2%.

3. Người bệnh

Được giải thích rõ mục đích và sự cần thiết của nội soi. Nhịn đói ít nhất 4 giờ trước khi soi

CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

1. Gây tê

- Gây tê mũi và hầu họng bằng Xylocaine spray 10%. Thanh quản, khí quản và các phế quản sẽ được gây tê qua ống nội soi bằng Xylocaine 2%

2. Kỹ thuật

- Bệnh nhân nằm ngửa trên giường soi, thở O2, theo dõi mạch, HA, SpO2. Trường hợp bệnh nhân khó thở khi nằm, ta có thể soi ở tư thế ngồi

- Đưa ống soi qua mũi hay miệng, tuỳ trường hợp. Gây tê qua ống soi khi đầu ống soi đến thanh quản, khí quản và phế quản gốc 2 bên và khi xét thấy cần thiết

- Quan sát kỹ lưỡng cây phế quản từ tình trạng niêm mạc, kích thước, cách phân chia. Tìm kiếm tổn thương nếu có.

- Tiến hành các thủ thuật lấy mẫu xét nghiệm hay các thủ thuật điều trị khi có chỉ định

- Làm bản tường trình nội soi khi đã hoàn tất nội soi

THEO DÕI VÀ XỬ LÝ TAI BIẾN

Bệnh nhân được theo dõi sát mạch, HA, SpO2 trong suốt thời gian làm nội soi. Khi gặp tai biến, cách xử lý thay đổi tuỳ theo từng trường hợp. Các bác sĩ làm nội soi phải biết rõ cách xử lý tai biến.

Sau khi soi xong, bệnh nhân được đưa về phòng bệnh và được theo dõi tiếp trong ngày để phát hiện các biến chứng muộn

CÁC KỸ THUẬT LẤY BỆNH PHẨM TRONG NỘI SOI PHẾ QUẢN

1. Hút dịch phế quản hoặc rửa phế quản :

Khi phế quản có tình trạng tăng tiết, dịch tiết được hút qua ống soi vào trong một lọ vô trùng để gởi đi làm xét nghiệm theo yêu cầu chẩn đoán. Nếu phế quản không tăng tiết, bơm 10-20ml nước cất vào nhánh phế quản ứng với vị trí tổn thương rồi hút.

2. Chải phế quản :

- Chỉ định :

o Khi tổn thương ở xa ngoài tầm quan sát của ống soi.

o Khi tổn thương nằm song song với trục của ống soi gây khó khăn cho việc sinh thiết hoặc khi kềm sinh thiết không đưa được vào nhánh phế quản mong muốn.

- Chống chỉ định: rối loạn đông máu.

- Kỹ thuật : Đưa ống soi đến gần tổn thương, hút sạch đàm nhớt xung quanh để bộc lộ rõ tổn thương. Sau đó, đưa dụng cụ chải phế quản qua kênh thủ thuật của ống soi đến gần tổn thương hoặc luồn vào trong lòng nhánh phế quản đã được định vị tổn thương (qua phim X quang thẳng và nghiêng hoặc phim CT-Scanner) và cọ xát bàn chải vài lần trên bề mặt niêm mạc, sau đó rút ra, phết mẫu benh phẩm lên lam kính để đọc tế bào học.

3. Sinh thiết tổn thương niêm mạc khí - phế quản :

Là kỹ thuật lấy mẫu bệnh phẩm trên niêm mạc khí phế quản trong khi nội soi để làm chẩn đoán giải phẫu bệnh.

3.1 Chỉ định:

- Nhìn thấy tổn thương trong khi soi phế quản.

- Sinh thiết cựa phế quản (nơi cây phế quản chia nhánh) trong các bệnh lý hạch trung thất hoặc để đánh giá độ lan rộng của ung thư phế quản - phổi.

3.2 Chống chỉ định :

- Rối loạn đông máu.

- Nguy cơ xuất huyết gây tắc nghẽn khí đạo ở một tổn thương đ lm chít hẹp sẵn lịng khí quản.

3.3 Kỹ thuật tiến hành :

- Đưa ống soi đến gần tổn thương, hút sạch đàm nhớt hoặc máu xung quanh nếu co, để bộc lộ rõ tổn thương.

- Đầu ống soi để cách xa tổn thương ít nhất 2 cm. Luồn kềm sinh thiết qua kênh thủ thuật của ống soi đến khi đầu kềm lộ ra khỏi đầu ống soi 1cm. Mở kềm. Sau khi thấy rõ đầu kềm đã mở, đưa kềm đến áp sát tổn thương rồi đóng kềm và rút ra khỏi ống soi. Mở kềm để lấy mẫu mô sinh thiết được, bỏ vào lọ đựng Formol 10%.

- Nên tránh vùng mô hoại tử khi sinh thiết vì có thể không cho chẩn đoán đặc hiệu.

- Có thể lập lại động tác sinh thiết nhiều lần (3-4 lần) trên cùng 1 tổn thương hoặc tại các vị trí tổn thương khác nhau để nâng cao hiệu quả chẩn đoán.

3.4 Theo dõi và xử lý tai biến:

- Thông thường xuất huyết ít: không xử trí gì

- Nếu xuất huyết nhiều: Adrenalin 1/10.000 2ml bơm vào tổn thương.

4. Sinh thiết phổi xuyên phế quản:

Là kỹ thuật lấy mẫu bệnh phẩm ở nhu mơ phổi trong khi nội soi để lm chẩn đốn giải phẫu bệnh.

4.1 Chỉ định:

Các bệnh lý sau đây mà khi soi phế quản không nhìn thấy tổn thương :

- U phổi.

- Nốt đơn độc.

- Nốt lan tỏa.

- Tổn thương dạng kê.

- Bệnh phổi mô kẽ lan tỏa.

- Đông đặc phổi chưa rõ nguyên nhân.

4.2 Chống chỉ định:

- Tuyệt đối :

o Rối loạn đông máu. o Mới bị nhồi máu cơ tim. o SpO2 < 90% với oxy. o Tâm phế mạn.

- Tương đối :

o Giảm tiểu cầu.

o Tăng urê máu.

o Suy giảm miễn dịch.

o Cơn đau thắt ngực.

o Loạn nhịp.

o Hen phế quản.

o Tăng áp động mạch phổi.

o Ho không kềm được.

4.3 Kỹ thuật tiến hành :

- Đưa ống soi đến nhánh phe quản đã chọn. Luồn kềm sinh thiết qua kênh thủ thuật của ống soi, đưa sâu vào trong nhánh phế quản này cho đến khi có lực cản ở tay. Rút lui kềm trở lại 1-2cm. Mở kềm. Đẩy kềm tới và đóng kềm. Rút kềm ra khỏi ống soi. Mở kềm lấy mẫu bệnh phẩm, cho vào lọ đựng Formol 10%.

- Thủ thuật có thể được lập lại 2-4 lần để tăng hiệu quả chẩn đoán.

- Trước khi thực hiện thủ thuật, cần kiểm tra xem đầu kềm có mở ra dễ dàng hay không, vì khi đã đưa kềm sâu vào trong phế quản, ta không nhìn thấy được đầu kềm nữa.

4.4 Theo dõi và xử lý tai biến :

4.4.1 Xuất huyết (2%) :

- Đa số trường hợp xuất huyết ít và không cần xử trí gì.

- Nếu xuất huyết nhiều, cho bệnh nhan nằm nghiêng về bên phổi bịnh, đẩy đầu ống soi vào bít chặt lòng phế quản trong khoảng 1-2 phút và có thể bơm 2-4ml Adrenalin 1/10.000 vào nhánh phế quản đang xuất huyết để hình thành cục máu đông làm nút chặn. Sau đó kiểm tra hút sạch các phế quản còn lại để bảo đảm thông khí.

4.4.2 Tràn khí màng phổi (1-4%):

- Có thể xảy ra ngay sau khi sinh thiết hoặc sau vài giờ.

- Đau ngực và khó thở là hai triệu chứng báo động cần kiểm tra X quang.

- Nếu bệnh nhân có yếu tố nguy cơ dễ bị tràn khí màng phổi (khí phế thũng, đa kén khí...), cũng nên kiểm tra X quang sau soi.

- Nếu tràn khí màng phổi ít (<20%) và bệnh nhân không khó thở : chỉ cần thở oxy liều cao và theo dõi.

- Tràn khí màng phổi nhiều (>20%) hoặc bệnh nhân khó thở : Đặt ống dẫn lưu.

5. Chọc hút bằng kim xuyên phế quản:

Là kỹ thuật dùng kim chọc hút các tổn thương nằm cạnh cây khí phế quản hoặc n���m dưới niêm mạc phế quản, trong qua trình nội soi phế quản, để lấy bệnh phẩm xét nghiệm tế bào học, mô học và vi trùng học.

5.1 Chỉ định:

- Chẩn đoán các bệnh lý u hoặc hạch trung thất ở sát cạnh cây khí-phế quản.

- Định giai đoạn (staging) của ung thư phổi.

- 5.2 Chống chỉ định :

- Rối loạn đông máu.

5.3 Kỹ thuật tiến hành :

- Đầu ống soi ở vị trí thẳng, luồn ống thông có chứa kim chọc hút qua kênh thủ thuật của ống soi, đầu kim ở vị trí đóng (nằm trong lòng ống thông).

- Khi thấy ống thông lộ ra khỏi đầu ống soi, đẩy kim tới vào vị trí khóa. Lúc này toàn bộ chiều dài kim đã thò ra khỏi ống thông, đồng thời kim và ống thông đã gắn chặt vào nhau. Rút lui ống thông lại cho đến khi chỉ nhìn thấy đầu kim vừa thò ra khỏi ống soi.

- Đưa ống soi tới vị trí đã chọn, hướng cho đầu ống soi thẳng góc với vị trí chọc hút. Khi đầu kim chạm vào vị trí chọc hút, nhờ người phụ giữ chặt thân ống soi ở đoạn ngay sát mũi hoặc miệng người bệnh.

- Nắm ống thông ở vị trí cách lỗ của kênh thủ thuật # 2cm, đẩy nhanh đầu kim tới, lặp lại động tác này vài lần cho tới khi kim xuyên qua khoảng gian sụn. Nếu thất bại, hãy chọn một vị trí khác vì có thể ở vị trí cũ kim chọc trúng vào một vòng sụn.

- Khi toàn bộ chiều dài kim đã xuyên qua thành phế quản, lắp ống tiêm vào và hút. Vừa hút vừa rút lui một phần kim lại và chọc tới theo các hướng khác nhau để tăng hiệu quả lấy mẫu benh phẩm.

- 5.4 Tai biến :

- Cho tới nay chưa ghi nhận tai biến nào nghiêm trọng. Thông thường có chảy máu chút ít tại điểm chọc hút và không cần xử trí gì. Tuy nhiên cần thận trọng tránh làm hư ống soi do kim đâm thủng.

6. Rửa phế quản phế nang:

Là kỹ thuật bơm nước muối sinh lý vào một phân thùy phổi, sau đó hút ra, qua ống soi phế quản, để lấy bệnh phẩm xét nghiệm tế bào học, vi trùng học, và phân tích các chất hòa tan trong dịch rửa.

6.1 Chỉ định:

- Bệnh phổi mô kẽ lan tỏa.

- Bệnh phổi nghề nghiệp.

- Bệnh phổi do khiếm khuyết miễn dịch : phổi xơ nang (cystic fibrosis), thiếu alpha 1 antitrypsin, AIDS, ...

- Suyễn, viêm phế quản mạn, bệnh phổi do ô nhiễm môi trường.

- Nhiễm trùng phổi ở người suy giảm miễn dịch.

- Nghi ung thư phổi.

6.2 Chống chỉ định :

- SpO2 < 90% với oxy.

- Tâm phế mạn.

- Mới bị nhồi máu cơ tim, đau thắt ngực không ổn định, suy tim.

6.3 Kỹ thuật tiến hành :

- Nếu dự định làm nhiều kỹ thuật trên cùng một nhánh phế quản, rửa phế quản phế nang phải được thực hiện trước.

- Nếu tổn thương phổi dạng lan tỏa, nhánh phế quản được chọn sẽ là thùy giữa hoặc thùy lưỡi hoặc thùy dưới.

- Gây tê kỹ nhánh phế quản đã chọn, đưa đầu ống soi vào bít chặt nhánh phế quản này.

- Bơm 20-60ml NaCl 0,9% vào phế quản rồi hút ra lại một cách nhẹ nhàng bơm vào ống nghiệm.

- Lặp lại thao tác 3-5 lần. Như vậy sẽ có 3- 5 ống nghiệm đựng bệnh phẩm với tổng lượng NaCl bơm vào từ 100 đến 300ml.

- Ông đầu tiên đại diện cho mẫu dịch rửa phế quản và được để riêng. Các ống sau đều được xem là mẫu dịch rửa phế nang và có thể gộp chung.

6.4 Tai biến:

- Sốt sau rửa phế quản phế nang chiếm 20% trường hợp và tự hết không cần xử trí gì.

- Giảm ôxy máu: oxy liệu pháp.

- Tình trạng co thắt phế quản được dự phòng hay cắt cơn bằng các thuốc đồng vận p ở những cơ địa tăng phản ứng phế quản.

TAI LIỆU THAM KHẢO

1. Armin Ernst. Introduction toýibroscopy. Cambridge University Press 2009.

2. American Association for Respiratory Care (AARC). Bronchoscopy assisting 2007 revision & update. Respir Care 2007 Jan; 52(1):74-80.

3. Armin Ernst, Gerard A. Silvestri, David Johnstone. Interventional Pulmonary Procedures: Guidelines from the American College of Chest Physicians. Chest 2003.

4. Richard A Helmers and W Hemminghake. Bronchoalveolar lavage. Flexible Bronchoscopy Black Well science, 1995.

5. Tom Kotsimbos, E Haydn Walters. Bronchoscopy, lavage, needle and other biopsies. Medicine, 1995.

6. Allan P Reed, Herbert Y Reynolds, John C Rodrigues, Steven Feinsilver, Mark R Villenewve, Paul Kvale, Kopen Wang, Eward M Harrow, Francis Y.W.Lee, Atul C. Mehta. Anesthetic techniques, Bronchoalveolar lavage, Indications and contraindications for fiberoptic bronchoscopy, Transbronchial lung biopsy, Transbronchial needle aspiration. Text book of bronchoscopy. A Waverly Company, 1995.

7. William F Credle, Josephf Smiddy, Robert C Elliot. Complications of fiberoptic bronchoscopy. Am Rev of respiratory disease, 1994.

8. Prakash. Bronchoscopy. Mayo foundation. Published by Raven Press Ltd, New York, 1994.

9. Jacques Bourcereau, Serge Roden. Endoscopie bronchique. Octobre 1993.

10. M Dubois, SW Clark, Grune and Stratton, Inc. Fiberoptic bronchoscopy in diagnosis and management. Grune and Stratton, Inc 1985.

11. William J Fulkerson. Fiberoptic bronchoscopy. The New England journal of medicine, 1984.

12. Kenkichi Oho, Ryuta Amamiya. Practical Fiberoptic bronchoscopy, 2nd edition. IGAKU -SHOIN Tokyo - Newyork, 1984 : 5-67.

.Bài viếtNỘI SOI PHẾ QUẢN xuất hiện lần đầu tại website http://khamgiodau.com

[keobongdalive]

Ngỡ ngàng vì cảnh quay trần trụi của cựu “thiên thần nội y”

Bộ phim này của cô nàng còn gặp rắc rối vì có quá nhiều cảnh nóng.

Cách đây không lâu, đoạn trailer của bộ phim lịch sử Tulip Fever đã khiến không ít khán giả phải ngỡ ngàng vì những cảnh nóng bạo liệt giữa nữ diễn viên Alicia Vikander và tài tử trẻ tuổi Dane DeHaan. Phim thậm chí đã bị kênh truyền hình Fox cấm quảng bá trên kênh này vì quá nhiều cảnh nhạy cảm. Tuy nhiên, vừa qua khi ra mắt khán giả, phim thậm chí đã gây ngỡ ngàng hơn khi không chỉ có hôn thê của tài tử X-men Michael Fassbender là có cảnh nóng bỏng mắt.

Quay phim từ 3 năm trước nhưng tới giờ “thiên thần nội y” mới được lên sóng

Được quay cách đây 3 năm, vai diễn trong Tulip Fever có thể được coi là một trong những vai đầu tiên của thiên thần nội y Cara Delevigne sau khi từ giã sàn catwalk. Tuy nhiên phải tới năm nay phim mới được ra mắt, và khán giả hoàn toàn bất ngờ vì độ “chịu chơi” của Cara vào thời điểm đó.

  Cara Delevigne trong cảnh nóng trần trụi cùng Matthew Morrison

Vào vai một cô gái điếm trong phim, Cara gây chú ý với cảnh nóng gần như khỏa thân toàn bộ cùng nam diễn viên Glee – Matthew Morrison. Bước ra từ sàn catwalk và tuyên bố sẽ dành toàn bộ tâm sức cho sự nghiệp diễn xuất, người đẹp 25 tuổi đang ngày càng chứng tỏ mình không hề đùa chơi với điện ảnh.

Tuy rằng cảnh nóng giữa hai nhân vật cực kỳ hút mắt và cuồng nhiệt, nam diễn viên Matthew Morrison lại chia sẻ rằng anh thấy không thoải mái khi quay cảnh này.

Hai diễn viên đã làm rất tốt dù có nhiều người trong ekip ở bối cảnh

“Dù các bạn thấy rằng cảnh quay rất tự nhiên, nhưng thực tế là đã được chỉ đạo từng chút một từ trước đó. Khi thực hiện cảnh này thì cảm giác cũng chẳng thoải mái chút nào, vừa chẳng mặc gì trên người và lại còn có rất nhiều người xung quanh nữa” – Morrison chia sẻ.

Trước đó, phim từng gây sốc với trailer đầy cảnh tình cảm giữa Alicia Vikander và Dane DeHaan

Tulip Fever là bộ phim lịch sử, nói về mối tình vụng trộm giữa chàng họa sĩ Jan Van Loos do Dane DeHaan thủ vai và Sophia, vị phu nhân trẻ tuổi của một nhà quý tộc, do Alicia Vikander thủ vai. Khi tay họa sĩ được thuê vẽ chân dung của phu nhân Sophia, giữa họ đã ngay lập tức nảy sinh tình cảm, và hai người phải tìm cách được ở gần nhau, từ đó nhiều mâu thuẫn và kịch tính đã diễn ra.

Trước khi bộ phim ra mắt, phim đã đặc biệt gây sốt vì những cảnh nóng gần như trần trụi được đưa vào trailer. Dù những cảnh này thể hiện tình yêu giữa hai nhân vật của Vikander và Dane DeHaan và phim đã qua được cửa kiểm duyệt, nhưng vẫn không được đài Fox chấp nhận quảng bá.

Bạn gái của ngôi sao Michael Fassbender nổi tiếng là người không ngại những vai diễn khó

Không ngạc nhiên gì khi Tulip Fever bị gắn mác “R” (Hạn chế) và do vấn đề cảnh nóng, phim đã bị hoãn ra mắt một thời gian khá dài. Chỉ tới ngày 1/9, phim mới được công chiếu chính thức.

Let's block ads! (Why?)

[blogtintonghop24h]

Ngỡ ngàng vì cảnh quay trần trụi của cựu "thiên thần nội y"

Cách đây không lâu, đoạn trailer của bộ phim lịch sử Tulip Fever đã khiến không ít khán giả phải ngỡ ngàng vì những cảnh nóng bạo liệt giữa nữ diễn viên Alicia Vikander và tài tử trẻ tuổi Dane DeHaan. Phim thậm chí đã bị kênh truyền hình Fox cấm quảng bá trên kênh này vì quá nhiều cảnh nhạy cảm. Tuy nhiên, vừa qua khi ra mắt khán giả, phim thậm chí đã gây ngỡ ngàng hơn khi không chỉ có hôn thê của tài tử X-men Michael Fassbender là có cảnh nóng bỏng mắt. 

Quay phim từ 3 năm trước nhưng tới giờ "thiên thần nội y" mới được lên sóng

Được quay cách đây 3 năm, vai diễn trong Tulip Fever có thể được coi là một trong những vai đầu tiên của thiên thần nội y Cara Delevigne sau khi từ giã sàn catwalk. Tuy nhiên phải tới năm nay phim mới được ra mắt, và khán giả hoàn toàn bất ngờ vì độ "chịu chơi" của Cara vào thời điểm đó. 

Cara Delevigne trong cảnh nóng trần trụi cùng Matthew Morrison

Vào vai một cô gái điếm trong phim, Cara gây chú ý với cảnh nóng gần như khỏa thân toàn bộ cùng nam diễn viên Glee - Matthew Morrison. Bước ra từ sàn catwalk và tuyên bố sẽ dành toàn bộ tâm sức cho sự nghiệp diễn xuất, người đẹp 25 tuổi đang ngày càng chứng tỏ mình không hề đùa chơi với điện ảnh. 

Tuy rằng cảnh nóng giữa hai nhân vật cực kỳ hút mắt và cuồng nhiệt, nam diễn viên Matthew Morrison lại chia sẻ rằng anh thấy không thoải mái khi quay cảnh này. 

Hai diễn viên đã làm rất tốt dù có nhiều người trong ekip ở bối cảnh

"Dù các bạn thấy rằng cảnh quay rất tự nhiên, nhưng thực tế là đã được chỉ đạo từng chút một từ trước đó. Khi thực hiện cảnh này thì cảm giác cũng chẳng thoải mái chút nào, vừa chẳng mặc gì trên người và lại còn có rất nhiều người xung quanh nữa" - Morrison chia sẻ. 

Trước đó, phim từng gây sốc với trailer đầy cảnh tình cảm giữa Alicia Vikander và Dane DeHaan

Tulip Fever là bộ phim lịch sử, nói về mối tình vụng trộm giữa chàng họa sĩ Jan Van Loos do Dane DeHaan thủ vai và Sophia, vị phu nhân trẻ tuổi của một nhà quý tộc, do Alicia Vikander thủ vai. Khi tay họa sĩ được thuê vẽ chân dung của phu nhân Sophia, giữa họ đã ngay lập tức nảy sinh tình cảm, và hai người phải tìm cách được ở gần nhau, từ đó nhiều mâu thuẫn và kịch tính đã diễn ra. 

Trước khi bộ phim ra mắt, phim đã đặc biệt gây sốt vì những cảnh nóng gần như trần trụi được đưa vào trailer. Dù những cảnh này thể hiện tình yêu giữa hai nhân vật của Vikander và Dane DeHaan và phim đã qua được cửa kiểm duyệt, nhưng vẫn không được đài Fox chấp nhận quảng bá. 

Bạn gái của ngôi sao Michael Fassbender nổi tiếng là người không ngại những vai diễn khó

Không ngạc nhiên gì khi Tulip Fever bị gắn mác "R" (Hạn chế) và do vấn đề cảnh nóng,  phim đã bị hoãn ra mắt một thời gian khá dài. Chỉ tới ngày 1/9, phim mới được công chiếu chính thức. 

Cuối cùng thì điều người hâm mộ mong chờ nhất đã xảy ra. “Mẹ Rồng“ Daenerys Targaryen đã chủ động tiến tới với Jon...

Nguồn http://ift.tt/2eVISK2

[gunsatthaphan]

#third time's the charm #i guess?

[khamgiodau]

MẠCH

I. ĐẠI CƯƠNG Bệnh còn ống động mạch (CÔĐM) là một trong các bệnh tim bẩm sinh hay gặp với tỷ l��� xấp xỉ 1:5000 đến 1:2000 trẻ sơ sinh. Diễn biến tự nhiên của bệnh tùy thuộc vào kích thước của ống động mạch (ÔĐM), nó có thể diễn biến âm thầm không có triệu chứng lâm sàng nhưng cũng có thể gây ra giãn buồng tim trái, tăng áp động mạch phổi và suy tim. Một biến chứng nguy hiểm khác của bệnh là viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn rất dễ dẫn đến tử vong. Chính vì vậy việc đóng ÔĐM là một chỉ định cho gần như tất cả các trường hợp còn ống động mạch đơn thuần trên lâm sàng. II. CHỈ ĐỊNH Tất cả các người bệnh CÔĐM đảm bảo đầy đủ các điều kiện sau: - Còn ống động mạch đơn thuần, không kèm theo các dị tật bẩm sinh khác ở tim và ngoài tim. - Trên siêu âm Doppler tim: chưa có hiện tượng đảo shunt qua ống động mạch hoặc là shunt 2 chiều nhưng chiều trái-phải chiếm ưu thế. - Khi thông tim: chưa có tăng áp lực động mạch phổi cố định. - Không có tình trạng nhiễm khuẩn. - Hình thái ống không quá bất thường: ống lớn, cổ ngắn, xoắn vặn… III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH - Đã tăng áp lực động mạch phổi cố định. - Ống động mạch quá lớn hoặc bất thường giải phẫu. - Siêu âm-Doppler tim: phát hiện có sùi trong buồng tim và/hoặc các mạch máu, hoặc shunt qua ÔĐM là shunt phải-trái. - Có rối loạn về đông máu và chảy máu. - Đang có một bệnh nặng hoặc cấp tính khác. - Bất thường nghiêm trọng về giải phẫu lồng ngực hoặc cột sống. - Dị ứng thuốc cản quang. IV. CHUẨN BỊ 1. Người thực hiện 02 bác sĩ và 02 kỹ thuật viên phòng chuyên ngành tim mạch 2. Người bệnh - Người bệnh được giải thích kỹ về thủ thuật và đồng ý làm thủ thuật và ký vào bản cam kết làm thủ thuật. - Tất cả các người bệnh đều được làm các xét nghiệm thường quy (máu, ĐTĐ, X-quang) - Siêu âm tim qua thành ngực nhằm xác định các chỉ số quan trọng: chức năng thất trái, đường kính thất phải, áp lực động mạch phổi, hình dạng, kích thước ÔĐM. - Với các người bệnh trẻ em cần gây mê nội khí quản do đó phải Người bệnh chu đáo như trước khi phẫu thuật. - Với các người bệnh lớn hơn 12 tuổi có thể tiến hành thủ thuật bằng gây tê tại chỗ. Đối với các người bệnh nhỏ tuổi cần gây ngủ phối hợp với các thuốc giảm đau trong quá trình thủ thuật. - Trước thủ thuật, tiêm kháng sinh dự phòng cho người bệnh 3. Phương tiện - Bàn để dụng cụ: bao gồm bộ bát vô khuẩn, áo phẫu thuật, găng tay, toan vô khuẩn. - Gạc vô khuẩn; bơm 5ml, 10ml, 20ml; dụng cụ ba chạc. - Bộ dụng cụ mở đường vào động mạch đùi và tĩnh mạch đùi: bộ sheath, kim chọc mạch, thuốc gây tê tại chỗ (Lidocain hoặc Novocain) - Ống thông pigtail và hệ thống bơm chụp máy để chụp động mạch chủ - Dụng cụ bít ống động mạch o Các loại coil khác nhau như: Coil Pfm, Coil Gianturco, …. o Dụng cụ ADO của hãng AGA (AGA Medical Corporation, Golden Valley, Minnesota), cấu tạo bởi các sợi nitinol 0.014 inch đan thành lưới có hình ống có vành rộng ở đầu (như hình cái nêm). Chiều dài 7mm, vành rộng hơn thân ống của dụng cụ 2mm. Dụng cụ ADO có kích cỡ gồm 2 số như 6-4, 8-6… (số lớn là đường kính của vành rộng và số nhỏ là đường kính của thân ống). Kích cỡ lớn nhất của dụng cụ là 16- 4mm. - Hệ thống đưa dụng cụ (delivery catheter) có đường kính từ 5F đến 7F bao gồm ống thông, dây dẫn, khúc nối và dây cáp vít vào dụng cụ. 4. Hồ sơ bệnh án: được hoàn thiện theo quy định của Bộ Y tế V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH 1. Quy trình - Sát trùng da rộng rãi khu vực tạo đường vào mạch máu - Mở đường vào động mạch đùi và tĩnh mạch đùi phải. - Tiêm heparin 2000 đơn vị - Thông tim phải đo các thông số về huyết động và bão hoà ôxy. Xác định shunt và các cung lượng (cung lượng tim, cung lượng phổi, cung lượng chủ). - Chụp động mạch chủ ở tư thế nghiêng trái 90 độ và nghiêng phải 30 độ. Đo đường kính ống động mạch trên phim chụp: chỗ nhỏ nhất, lớn nhất và chiều dài ống. - Chọn dụng cụ ADO: dựa vào kích thước của ÔĐM đo được trên phim chụp mạch. Lựa chọn dựa trên nguyên tắc đường kính ADO chỗ nhỏ nhất phải lớn hơn từ 1 đến 3mm của đường kính chỗ đổ vào động mạch phổi của ÔĐM. - Dụng cụ ADO sẽ được vít vào dây cáp, kéo thẳng ra trong khúc nối và đẩy vào lòng của ống thông. - Đưa guidewire từ đường tĩnh mạch đùi phải lên động mạch phổi, qua ống động mạch xuống động mạch chủ. - Đưa dụng cụ theo dây dẫn từ tĩnh mạch đùi phải lên động mạch phổi qua ÔĐM sang động mạch chủ. Mở cánh lớn của dụng cụ. - Kiểm tra sự cố định của dụng cụ trên phim chụp mạch. Tháo dụng cụ và chụp lại kiểm tra. Đánh giá kết quả ngay sau thủ thuật. - Đối với dụng cụ coil: kỹ thuật tiến hành gần tương tự. - Chụp kiểm tra các tư thế đánh giá kết quả 2. Đánh giá kết quả - Thủ thuật thành công: o Dụng cụ cố định tốt trên siêu âm và phim chụp o Shunt tồn lưu không có hoặc rất nhỏ trên siêu âm thực quản o Không có các biến chứng nặng - Thủ thuật thất bại: o Không đóng được o Dụng cụ bị rơi gây tắc mạch hay cản trở vào các cơ quan lân cận (tĩnh mạch phổi, chủ, động mạch chủ, van nhĩ thất...) o Có các biến chứng nặng: tắc mạch do rơi dụng cụ vào các buồng tim, thủng tim, tan máu ... VI. THEO DÕI - Người bệnh được kiểm tra lại trên siêu âm sau khi bít ÔĐM và sau đó, thăm khám lại định kỳ. - Tất cả các người bệnh được dùng aspirin 6 tháng và phòng viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn trong vòng 1 năm. VII. TAI BIẾN VÀ XỬ TRÍ Biến chứng thường gặp: - Tắc mạch do khí, huyết khối: cần chú ý chống đông, đuổi khí … - Tràn dịch màng tim do thủng, rách thành nhĩ, thất, tách thành động mạch chủ… liên quan đến việc thao tác kỹ thuật: cần phát hiện sớm, chọc dẫn lưu sớm, liên hệ bác sỹ phẫu thuật sớm.. - Biến chứng di lệch/rơi dù khỏi vị trí: biến chứng có thể xuất hiện ngay sau khi thả dù hoặc một vài ngày sau can thiệp. Theo dõi người bệnh sát, nếu thấy rơi ngay sau can thiệp thì cần báo phẫu thuật sớm. Với người bệnh đã về bệnh phòng hoặc sau đó, khi co biểu hiện bất thường, nhất là có ngoại tâm thu thất thì cần làm siêu âm xác định sớm để có hướng phẫu thuật. Trong trường hợp dù bị rơi mà mắc vào đường ra thất phải hoặc động mạch phổi, thì trong lúc chờ đợi phẫu thuật cần dùng dụng cụ basket/snare kéo về nhĩ phải và cố định ở đó. - Biến chứng tan máu: do còn tồn lưu shunt, thường ít gặp, cần phải theo dõi sát, truyền dịch đầy đủ… - Các biến chứng khác: chỗ chọc mạch; chảy máu, nhiễm trùng… theo dõi như quy trình can thiệp nói chung. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Cardi-O-Fix duct occluder versus amplatzer duct occluder for closure of patent ductus arteriosus: Short-term and mid-term results. Celebı A, Halil Demır I, Sarıtaş T, Dedeoğlu R, Kemal Yucel I, Demir F, Erdem A. Catheter Cardiovasc Interv. 2013 Apr 16. 2. Transcatheter closure of patent ductus arteriosus with the new Amplatzer Duct OccluderII. Ji W, Li F, Gao W, Yu ZQ, Huang MR, Fu LJ, Guo Y, Zhao PJ, Liu TL, Zhang YQ, Chen YW. Zhonghua Er Ke Za Zhi. 2013 3. Multicenter Nit-Occlud® PDA-R Patent Ductus Arteriosus Occlusion Device Trial Initial and Six-Month Results. Granja MA, Trentacoste L, Rivarola M, Barbosa JD, Lucini V, Peirone A, Spillman. Catheter Cardiovasc Interv. 2013 4. Comparison of the results of transcatheter closure of patent ductus arteriosus with newer amplatzer devices. Liddy S, Oslizlok P, Walsh KP. Catheter Cardiovasc Interv. 2012 Nov 29. 5. Transcatheter closure of persistent ductus arteriosus in adults. Bentham JR, Thomson JD, Gibbs JL. J Interv Cardiol. 2012 Oct;25(5):501-4. 6. Comparison of the efficacy of different-sized Amplatzer duct occluders (I, II, and II AS) in children weighing less than 10 kg. Baspinar O, Irdem A, Sivasli E, Sahin DA, Kilinc M. Pediatr Cardiol. 2013 Jan;34(1):88-94. BÍT LỖ THÔNG LIÊN NHĨ/ LIÊN THẤT/ ỐNG ĐỘNG.Bài viếtMẠCH xuất hiện lần đầu tại website http://khamgiodau.com

[blogtintonghop24h]

Ngỡ ngàng vì cảnh quay trần trụi của cựu "thiên thần nội y"

Cách đây không lâu, đoạn trailer của bộ phim lịch sử Tulip Fever đã khiến không ít khán giả phải ngỡ ngàng vì những cảnh nóng bạo liệt giữa nữ diễn viên Alicia Vikander và tài tử trẻ tuổi Dane DeHaan. Phim thậm chí đã bị kênh truyền hình Fox cấm quảng bá trên kênh này vì quá nhiều cảnh nhạy cảm. Tuy nhiên, vừa qua khi ra mắt khán giả, phim thậm chí đã gây ngỡ ngàng hơn khi không chỉ có hôn thê của tài tử X-men Michael Fassbender là có cảnh nóng bỏng mắt. 

Quay phim từ 3 năm trước nhưng tới giờ "thiên thần nội y" mới được lên sóng

Được quay cách đây 3 năm, vai diễn trong Tulip Fever có thể được coi là một trong những vai đầu tiên của thiên thần nội y Cara Delevigne sau khi từ giã sàn catwalk. Tuy nhiên phải tới năm nay phim mới được ra mắt, và khán giả hoàn toàn bất ngờ vì độ "chịu chơi" của Cara vào thời điểm đó. 

Cara Delevigne trong cảnh nóng trần trụi cùng Matthew Morrison

Vào vai một cô gái điếm trong phim, Cara gây chú ý với cảnh nóng gần như khỏa thân toàn bộ cùng nam diễn viên Glee - Matthew Morrison. Bước ra từ sàn catwalk và tuyên bố sẽ dành toàn bộ tâm sức cho sự nghiệp diễn xuất, người đẹp 25 tuổi đang ngày càng chứng tỏ mình không hề đùa chơi với điện ảnh. 

Tuy rằng cảnh nóng giữa hai nhân vật cực kỳ hút mắt và cuồng nhiệt, nam diễn viên Matthew Morrison lại chia sẻ rằng anh thấy không thoải mái khi quay cảnh này. 

Hai diễn viên đã làm rất tốt dù có nhiều người trong ekip ở bối cảnh

"Dù các bạn thấy rằng cảnh quay rất tự nhiên, nhưng thực tế là đã được chỉ đạo từng chút một từ trước đó. Khi thực hiện cảnh này thì cảm giác cũng chẳng thoải mái chút nào, vừa chẳng mặc gì trên người và lại còn có rất nhiều người xung quanh nữa" - Morrison chia sẻ. 

Trước đó, phim từng gây sốc với trailer đầy cảnh tình cảm giữa Alicia Vikander và Dane DeHaan

Tulip Fever là bộ phim lịch sử, nói về mối tình vụng trộm giữa chàng họa sĩ Jan Van Loos do Dane DeHaan thủ vai và Sophia, vị phu nhân trẻ tuổi của một nhà quý tộc, do Alicia Vikander thủ vai. Khi tay họa sĩ được thuê vẽ chân dung của phu nhân Sophia, giữa họ đã ngay lập tức nảy sinh tình cảm, và hai người phải tìm cách được ở gần nhau, từ đó nhiều mâu thuẫn và kịch tính đã diễn ra. 

Trước khi bộ phim ra mắt, phim đã đặc biệt gây sốt vì những cảnh nóng gần như trần trụi được đưa vào trailer. Dù những cảnh này thể hiện tình yêu giữa hai nhân vật của Vikander và Dane DeHaan và phim đã qua được cửa kiểm duyệt, nhưng vẫn không được đài Fox chấp nhận quảng bá. 

Bạn gái của ngôi sao Michael Fassbender nổi tiếng là người không ngại những vai diễn khó

Không ngạc nhiên gì khi Tulip Fever bị gắn mác "R" (Hạn chế) và do vấn đề cảnh nóng,  phim đã bị hoãn ra mắt một thời gian khá dài. Chỉ tới ngày 1/9, phim mới được công chiếu chính thức. 

Cuối cùng thì điều người hâm mộ mong chờ nhất đã xảy ra. “Mẹ Rồng“ Daenerys Targaryen đã chủ động tiến tới với Jon...

Nguồn http://ift.tt/2gGLMWH