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Physiotherapie

Nachhaltige Bewegungstherapie

Ungefähr zwei von drei Deutschen leiden gelegentlich unter Rückenschmerzen. Nicht umsonst wird dieses Leid auch als Volkskrankheit Nummer 1 bezeichnet, denn der prozentuale Anteil an krankheitsbedingten Fehlen durch Rückenbeschwerden in der Arbeit ist enorm. Wer würde sich dabei nicht den heilenden Händen eines Physiotherapeuten anvertrauen, um durch Massagen, Stabilisierungsübungen und Krankengymnastik die Schmerzen zu lindern?

Berufsbild der Physiotherapeuten

Der Heilberuf Physiotherapeut bietet ein breites Einsatzfeld. Vor allem in Praxen, Krankenhäusern, Fitness-Studios oder Sportverbänden wie Fußballvereine arbeiten die Physiotherapeuten. Dabei sind die Begriffe Rehabilitation und Prävention von großer Bedeutung. Rehabilitation bezeichnet die Wiederherstellung der ursprünglichen Bewegungsmöglichkeiten, die durch Verletzungen oder Alter eingeschränkt wurden. Prävention ist damit sehr eng verbunden, denn dabei ist das Ziel das Vorbeugen von weiteren Problemen. Das geschieht zum Beispiel durch die Übungen, die die Patienten zu Hause fortführen sollen. Es gibt verschiedene Behandlungsformen in der Physiotherapie. Dazu zählen Wärme, Wasseranwendungen, Infrarot- und UV-Licht und vor allem die mechanische Behandlung (zum Beispiel Massagen). Natürlich erfordert das auch bestimmte Grundvoraussetzungen für die Physiotherapeuten. Da der Kundenkontakt sehr hoch ist, sollte man keine Scheu haben Menschen, ob jung oder alt, anzufassen. Außerdem ist eine sehr genaue und gezielte Durchführung der Heilverfahren wichtig, da sonst weitere Verletzungen auftreten können. Auch das Auswählen, Durchführen und Erstellen eines Behandlungsplans liegt bei den Physiotherapeuten.

Ausbildung in der Physiotherapie

Wie bei jedem Ausbildungsberuf gibt es auch in der Physiotherapie bestimmte Eigenschaften, die die Auszubildenden mit sich bringen sollten. Durch den sehr hohen Kundenkontakt ist Kommunikation sehr wichtig. Die Physiotherapeuten müssen offen sein und Gespräche führen, aber zugleich auch die Patienten motivieren, damit der Erfolg auch langfristig anhält. Dabei ist natürlich auch das Einfühlungsvermögen von großer Bedeutung, da man individuell an die Problematik des jeweiligen Patienten rangehen muss. Einige sind vielleicht etwas sensibel und andere brauchen vielleicht eine Person die Klartext redet und ihnen den nötigen Anstoß gibt. Da der Beruf eines Physiotherapeuten auch mit dem Fortschritt der Medizin einhergeht, ist es wichtig, dass man den Willen besitzt sich weiterbilden zu wollen, da es immer wieder neue Heilverfahren gibt und man dabei auch immer auf den neuesten Stand sein sollte. Des Weiteren muss man mindestens 17 Jahre alt sein, um die dreijährige Ausbildung an einer Berufsschule durchführen zu können. Hier wird der Unterschied zu den meisten anderen Ausbildungsmöglichkeiten deutlich, da die komplette Ausbildung an einer Berufsschule absolviert wird und die Azubis auch keine Ausbildungsvergütung erhalten. Sie müssen sogar Gebühren zahlen, falls sie an einer Privatschule sind. Themengebiete sind dabei unter anderen die Anatomie des Körpers, sprich Aufbau und Funktion, Ursachen und Arten von Krankheitserregern und Erkrankungen und der Umgang mit den Kunden, bei dem sowohl psychologische, als auch pädagogische Aspekte eine Rolle spielen. Auch die Anwendung und Technik von Krankengymnastik, sowie der Entwurf und die Anleitungen von Übungen und Selbstübungsprogrammen, sind Teile der Ausbildung. Auch ein Studium im Bereich der Physiotherapie ist möglich.

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Manuelle Therapie hilft bei Spannungskopfschmerz und Migräne

Ein systematischer Review zeigt positive Auswirkungen auf die Lebensqualität der Patienten. 

Es ist nachgewiesen, dass Patienten mit Kopfschmerzen unter einer niedrigeren Lebensqualität im Vergleich zu Gesunden leiden. Die Behandlungsmethode erster Wahl besteht in der Verabreichung von Medikamenten. Die Effektivität von Manueller Therapie wurde bisher nur in Bezug auf die Frequenz und Intensität der Kopfschmerzattacken bei Migräne, Spannungskopfschmerz und zervikogenem Kopfschmerz untersucht. Die Studienlage zur Effektivität der Manuellen Therapie bezüglich der Lebensqualität bei diesen häufigen Kopfschmerztypen ist gering.

Ein aktueller systematischer Review aus Italien beschäftigte sich nun genau damit. Zehn Studien wurden einbezogen und Daten von insgesamt 728 Patienten (davon etwa 80 Prozent Frauen) ausgewertet. Die Anzahl der Behandlungen reichte von viermal in vier Wochen bis hin zu 14-mal in sechs Monaten. Eine Therapieeinheit dauerte zwischen 15 und 50 Minuten. Verglichen wurde die Manuelle Therapie mit einer medikamentösen Behandlung oder Placebo. Die Follow-up-Untersuchung erfolgte frühestens zwei Wochen und spätestens neun Monate nach der letzten Behandlung.

Gemessen wurde die Lebensqualität anhand verschiedener Tests:

• HIT-6 (Headache Impact Test) • HDI (Headache Disability Inventory) • MIDAS (Migraine Disability Assessment Questionnaire) • SF-12/36 (Short Form Health Survey)

Sowohl in der HIT-6-Skala als auch in der HDI-Skala zeigten sich signifikant bessere Ergebnisse für die Manuelle Therapie – sowohl direkt nach der Behandlung als auch beim Follow-up. Bei den anderen beiden Messmethoden zeigten sich keine deutlichen Unterschiede.

Zudem verbesserte sich die Lebensqualität nur bei Patienten mit Spannungskopfschmerz und Migräne. Patienten mit zervikogenem Kopfschmerz schienen von der Manuellen Therapie nicht zu profitieren. Da diese Patientengruppe allerdings nur in einer der zehn Studien zu den Probanden zählte, ist die Aussagekraft gering.

Die Autoren schlussfolgern, dass Manuelle Therapie eine sinnvolle Behandlungsmethode bei Spannungskopfschmerz und Migräne sein kann. Allerdings sei die Aussagekraft des Reviews begrenzt, die Evidenz also gering. Es liegen zu wenige Studien dazu vor, die ausgewertet werden konnten.

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Paradigmenwechsel beim Thema Schulterschmerz

Was sagt die Studienlage zur Korrelation von Schulterenge und Schmerz? 

Das Impingement-Syndrom

Die Prävalenz von Schulterschmerzen in der Bevölkerung ist hoch. Je nach Befragung schwankt die Zahl der Menschen, die unter Schmerz und Funktionseinschränkungen der Schulter leiden, zwischen 7 und 27 Prozent. Bei Athleten mit Überkopfbelastungen sind es sogar 36 bis 66 Prozent.

Nahezu die Hälfte der Patienten erhält die Diagnose: „Subacromiales Schmerzsyndrom.“ Diese Diagnose wird mittlerweile mit dem Begriff „Impingement-Syndrom“ von vielen Ärzten und Therapeuten gleichgesetzt. Die traditionelle, biomechanische Erklärung für das Impingement-Syndrom wirkt plausibel: Ein Einklemmen der subacromialen Strukturen zwischen Humeruskopf und Schulterdach führt unweigerlich zu Schmerzen und auch strukturellen Schäden, wie beispielsweise Rotatorenmanschettenrupturen und damit zu Schmerz.

Aufgrund dieses Erklärungsmodells werden bis heute noch Tests wie der „Painful Arc“, der „Hawkins-Kennedy-Test“, der „Neers-Test“ und der „Empty-Can-Test“ für die Diagnosestellung genutzt (siehe unserBericht vom 26.11.2020).

Zusätzlich versuchen Radiologen Schulterdachtypen zu finden, die ein Impingement-Syndrom begünstigen. Die Therapie richtet sich daher bis dato darauf aus, den subacromialen Raum operativ zu vergrößern, beziehungsweise wird versucht durch manuelle Therapie, Training, Stretching oder Kinesio-Tape die Arthrokinematik des Schultergelenks zu verbessern, um mehr Platz für den Humeruskopf, inklusive Tuberculum Majus, zu schaffen.Über die Sinnhaftigkeit der diagnostischen Maßnahmen und der damit einhergehenden Therapieansätze wird seit geraumer Zeit heftig debattiert

Experten im Bereich der Schulterforschung fordern einen Paradigmenwechsel, weg vom Begriff „Impingement-Syndrom“ hinzu Begriffen wie „subacromiales Schmerzsyndrom“ (SASS)oder „Rotatorenmanschetten-bedingter Schulterschmerz“. Sie begründen diese Forderung mit:

• der unzureichenden diagnostischen Genauigkeit der Impingement-Tests,

• der offenbar großen biopsychosozialen Komplexität von Schulterschmerz,

• sowie mit der mittlerweile sehr eindeutigen Evidenzlage, dass eine Akromioplatik, also das chirurgische Kürzen des Schulterdaches, keinen Mehrwert gegenüber einer Placebo-Operation zu bieten scheint. (siehe unser Bericht vom 4.10.2018).

Die Datenlage legt den Schluss nahe, dass ein verkleinerter subacromialer Raum nicht mit Schmerzen und Funktionsverlust in Zusammenhang stehen könnte. Diese Hypothese wollten Forscher/innen aus Australien und Dänemark prüfen. Sie veröffentlichteneine Meta-Analyse mit entsprechender Fragestellung im renommierten Journal „Scientific Reports“:

Die wissenschaftliche Datenlage

In ihrer umfassenden Recherche konnten die Forscher/innen 15 Untersuchungen finden, die die Kriterien erfüllten. So konnten die Daten von insgesamt 755 Teilnehmern verglichen werden. Unter den Probanden befanden sich sowohl „normale“ Menschen als auch Athleten.

Der subacromiale Raum wurde durch zwei Parameter messbar gemacht. Entweder durch die Acromio-Humerale Distanz, also die kürzeste messbare Distanz zwischen Humeruskopf und Acromion oder das sogenannte „Besetzungs-Verhältnis“ (Occupation-Ratio). Dieses beschreibt das Verhältnis des eingenommenen Platzes im subacromialen Raum durch die Sehne des M. Supraspinatus.

Die Forscher konnten nach einer statistischen Analyse folgende Daten aus der vorhandenen Literatur ziehen:

1. Es konnte kein Unterschied in der Höhe des subacromialen Raumes zwischen Patienten mit einem SASS und schmerzfreien Probanden festgestellt werden. Untersucht wurden dabei 0 Grad, 45 Grad und 60 Grad Schulterabduktion. Leider zeigte nur eine Studie die Größe des subacromialen Raumes bei 60 Grad Abduktion. Technische Hürden verhindern womöglich eine Untersuchung in größeren Winkelgraden. Die Forscher merken an, dass Menschen mit einem höheren Besetzungs-Verhältnis eine um fünf Prozent erhöhte Wahrscheinlichkeit zeigten, an Schulterschmerzen zu leiden. Dabei wird in dem Papier betont, dass dieser geringe Effekt auch durch Zufall entstanden sein könnte und wahrscheinlich nicht klinisch relevant sei

2. Ob die Größe des subacromialen Raumes mit der Intensität von Schmerz und Funktionsverlust korreliert ist widersprüchlich. Lediglich drei Studien untersuchten die Korrelation zwischen der Größe des subacromialen Raumes und der Ausprägung von Schulterschmerz und Behinderung. Eine Studie zeigte keine Korrelation, wohingegen die beiden weiteren Studien Hinweise darauf gaben, dass ein größerer subacromialer Raum mit geringeren Schmerzen und Funktionsverlusten assoziiert sein könnte.

3. Studien, die den Effekt konservativer Therapieansätze bei einem SASS untersuchten, konnten keine signifikanten Größenveränderungen des subacromialen Raumes durch die konservative Therapie nachweisen. Dabei wurden Pendelübungen, mit und ohne Gewicht, sowie trainingstherapeutische Ansätze untersucht. Interessanterweise berichteten diese Studien, trotz des ausbleibenden biomechanischen Effektes, über signifikante Effekte auf Funktion und Schmerz.

Fazit der Autoren

Die lang verbreitete Hypothese, komprimierte subacromiale Strukturen führten zu einem SASS, scheint aufgrund der bisherigen Forschung und der Ergebnisse dieser Meta-Analyse wenig plausibel zu sein. Ein kleinerer subacromialer Raum führt weder zwangsläufig zu Schulterschmerzen, noch muss dieser in irgendeiner Form erweitert werden, um positive Therapieergebnisse zu erzielen.

Die Autoren fordern: „Kliniker und Wissenschaftler sollten sich auf andere biopsychosoziale Faktoren fokussieren, die relevanter für die Entstehung eines SASS sein könnten.“ Beispielsweise konnte in vergangenen Untersuchungen eine Korrelation zwischen einer Schwäche der Rotatorenmanschette und einem SASS gezeigt werden. Eine Kräftigung dieser Muskulatur führt offensichtlich zu Erfolgen in der Therapie.

Es scheint wahrscheinlich, dass das Krankheitsbild sich häufig als eine Art Rotatorenmanschetten-Tendinopathie darstellt, bei der es zu ergründen gilt, welche Faktoren für die Sensibilisierung der Strukturen zuständig sind. Neben Überbelastung stehen mentale und emotionale Gesundheit mit der Ausprägung von Schmerz und Funktion bei Schulterschmerzen im Zusammenhang. Wie sich diese Faktoren optimal beeinflussen lassen, müssen kommende Studien zeigen.

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Wichtig

Erst vor wenigen Tagen wurde beschlosssen, das Guillain-Barré-Syndrom (zusammen mit Verbrennungen u.a.) zum 1.7.2021 in die Liste der Erkrankungen mit langfristingem Heilmittelbedarf (LHMB) aufzunehmen.

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Guillain und Barré – heute wie damals brandaktuell

Selbst bei der modernen Coronaerkrankung spielen ihre medizinischen Entdeckungen noch eine große Rolle. Porträt einer Krankheit und ihrer Entdecker. 

Das Guillain-Barré-Syndrom (GBS) ist eine Form der Polyneuropathie, bei der es zu Muskelschwäche kommt. Meist in beiden Beinen beginnend manifestiert es sich im weiteren Verlauf meist im ganzen Körper. Das Syndrom ist vermutlich eine Autoimmunreaktion, die häufig nach Infektionen auftritt und oft nach vier Wochen wieder verschwindet. Manchmal aber lähmt GBS auch die Atemmuskulatur, sodass die Patienten intensivmedizinisch betreut und beatmet werden müssen. Das Coronavirus steht seit vergangenem Jahr im Verdacht, zu den auslösenden GBS-Erregern zu gehören. Zwei Studien scheinen das zu belegen, eine dritte, britische Studie widerspricht. Es bleibt aber die Notwendigkeit einer differentialdiagnostischen Abklärung, ob die Beatmung auf Grund des GBS oder wegen Covid-19 erfolgen muss. Doch dass sich die Erkrankung überhaupt diagnostizieren lässt, das verdankt die Wissenschaft zwei Männern, die vor 100 Jahren gelebt haben und befreundet waren. Georges Charles Guillain und Jean-Alexandre Barré waren beide Militärärzte im ersten Weltkrieg. Hier liegt der Grundstein ihrer lebenslangen Freundschaft und ihrer Leidenschaft für ungewöhnliche Nervensymptome. Beide stammen aus der französischen Provinz. Guillain, der 1878 geboren wurde, studierte in Rouen Medizin – dem Ort, an dem auch Flauberts „Madame Bovary“ spielt, welche unglücklich an der Seite des unambitionierten Arztes Bovary lebt. Das Gegenteil verkörpert aber im echten Leben Guillain. Er wechselt schnell nach Paris, der Hochburg der Neurologie. Als der erste Weltkrieg ausbricht, meldet er sich freiwillig und wird Leiter des Centre Neurologisque der 6. Armee bei Amiens. Barré, der im bretonischen Nantes aufwuchs, studierte unter Joseph Babinsky, der wiederum dem Reflex-Test einen Namen gab. Guillain und Barré beobachten die traumatischen Folgen, an denen viele Soldaten in den Schützengräben des Stellungskrieges leiden. Hier begegnen ihnen zwei Menschen, die an Lähmungserscheinungen und Missempfindungen an Händen und Füßen erkranken. Im Gegensatz zu anderen Medizinern, beschränken sie sich nicht auf die Behandlung, sondern begeben sich auf Ursachenforschung. Sie führen mit neuen Untersuchungsmethoden Tests durch und werden bei einer Liquorentnahme fündig. Was der traumatisierte Soldat empfunden haben mag, ist nicht protokolliert. Die Liquorentnahme und die elektrophysiologischen Testungen sind ein Durchbruch in der Medizin für die Diffenzialdiagnostik. So fanden die Mediziner heraus, dass der Zunahme des Eiweißgehaltes im Nervenwasser bei nahezu normaler Zellzahl eine hohe Bedeutung zukommt. Auch heute noch, über 100 Jahre später, diagnostizieren die Neurologen auf dieser Basis Nervenerkrankungen wie die Multiple Sklerose. 1916 erscheint die Publikation dieses neuen Lähmungsphänomens, entscheidend mitgetragen und untersucht durch André Strohl. Er führte die eklektrophysiologischen Tests an den Soldaten durch, wird aber in der Veröffentlichung nicht erwähnt und die zwei Freunde verschweigen ihn auch sonst gerne. 1926 veröffentlicht Guillain zehn weitere Fälle der Extremitäten-Lähmung. Ein Jahr später, auf einem Neurologenkongress, bekommt das Phänomen seinen Namen: Guillain-Barré-Syndrom. Die drei medizinischen Wissenschaftler der ersten Hälfte des letzten Jahrhunderts machten Karriere. Guillain wird Dozent an der Pariser Salpetrière für die Nervenheilkunde. Barré erhält einen Lehrstuhl für Neurologie in Straßburg. Und der gemobbte Strohl wird 1924 Professor für medizinische Physiologie in Algier, zwei Jahre später in Paris. Auch heute noch läuft die Ursachenforschung. Gesichert ist, dass häufig durch Infektionen oder auch Impfungen eine überschießende Autoimmunerkrankung folgt, bei der die Myelinschicht der peripheren Nerven geschädigt wird. Brandaktuell ist die Diagnostik im Zusammenhang mit dem Coronavirus. Jetzt braucht es neue Pioniere, die den Ursachen beider Erkrankungen auf den Grund gehen.