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academiavet · 9 months ago

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Diagnóstico de Diabetes Mellitus e Insulinoterapia em Cães e Gatos segundo o Consenso AAHA (2022) e Update de FLEEMAN, L.; GILOR, C.; (2023) e MOTT et al (2023)

O Diabetes Mellitus clínico é diagnosticado com base na glicosúria persistente, hiperglicemia persistente e presença de sinais clínicos característicos (BEHREND et al, 2018). Documentação de uma concentração sérica elevada de frutosamina pode ser necessário para confirmar o diagnóstico em gatos. Os níveis de frutosamina podem estar apenas ligeiramente elevados com níveis mais baixos de hiperglicemia persistente e devem ser interpretados como parte de uma avaliação completa (BEHREND et al, 2018).

As proteínas glicosiladas incluem frutosamina e glicosilados Hemoglobina a1c). Frutosamina, a proteína glicosilada usada em medicina veterinária, é formada pela ligação não enzimática e irreversível da glicose às proteínas séricas, principalmente à albumina. A taxa de formação é proporcional ao nível médio de BG, portanto, quanto maior for a concentração média de glicose no sangue ao longo do tempo, maior deverá ser a concentração de frutosamina. Como a concentração de frutosamina também é afetada pela meia-vida da albumina, ela reflete o controle glicêmico durante as 1–2 semanas anteriores. Infelizmente, diabéticos bem controlados podem ter concentrações elevadas de frutosamina. Por outro lado, animais de estimação diabéticos não controlados podem ter níveis normais. A frutosamina pode estar elevada em gatos doentes, hiperglicêmicos, mas não diabéticos. Por essas razões, as tendências de frutosamina são mais úteis do que valores isolados. Como a frutosamina normalmente não é afetada pelo estresse, ela pode ajudar a diferenciar a hiperglicemia por estresse do diabetes" (BEHREND et al, 2018).

O exame de hemoglobina glicada, também conhecido como HbA1C ou A1C, é o principal exame indicado na hora de investigar a diabetes mellitus, por não necessitar de jejum em humanos (LABORATÓRIO EXAME, s. d.), tanto para monitoramento, como para diagnóstico, mas raramente é usada em clínicas veterinárias (KIM et al, 2019). No entanto, o sistema de teste de HbA1c pode ser um sistema de teste valioso para avaliar o diabetes mellitus canino em sua forma comercial de teste para humanos (teste HbA1c analisador SD A1cCare (Bionote, Gyeoggi-do, Coreia do Sul), fornecendo uma opção alternativa para uso por médicos veterinários em estabelecimento veterinário conforme avaliado por KIM et al, 2019. No Brasil, você pode encontrar testes rápidos de Hemoglobina Glicada, por exemplo, A1CNOW - NL Diagnóstica -(nldiagnostica.com.br) no Estado de São Paulo. Entretanto, de acordo com o Consenso do American Animal Hospital Association - AAHA (2022) testes comerciais de A1C canino e felino estão disponíveis, porém mais estudos são necessários para avaliar o uso clínico em animais de estimação (BEHREND et al, 2018).

Deve-se, no entanto, ter em mente que: "A hemoglobina glicada A1c (HbA1c) reflete o controle glicêmico de longo prazo (meses) e foi previamente investigada como ferramenta de monitoramento e diagnóstico em gatos diabéticos. No entanto, um teste e intervalos de referência (IRs) padronizados, confiáveis e disponíveis globalmente não foram estabelecidos. Um novo sistema de cartão de sangue seco (A1Care, Baycom Diagnostics) permite fácil coleta e avaliação dos níveis de HbA1c em pacientes felinos" (MOTT et al, 2023).

Às vezes, a glicemia elevada pode ser identificada em exames de sangue na ausência de sinais clínicos consistentes. Nesses casos, se a hiperglicemia de estresse puder ser descartada, o paciente poderá ser classificado como de risco para desenvolver DM. Os sinais clínicos de PoliUria/PoliDipsia não se desenvolvem até que a concentração de glicose no sangue exceda o limiar tubular renal para derramamento de glicose na urina. A glicosúria normalmente se desenvolve quando a concentração de glicose no sangue excede aproximadamente 200 mg/dL em cães e 250–300 mg/dL em gatos (BEHREND et al, 2018).

Cães e gatos nos estágios iniciais do DM não clínico aparecem saudáveis, têm peso estável e geralmente são identificados como resultado de avaliação laboratorial de rotina. Não apresentam sinais clínicos de Diabetes Mellitus. Nesses pacientes, a hiperglicemia de estresse precisa ser descartada, bem como a correção de quaisquer distúrbios de resistência à insulina e a descontinuação de medicamentos associados à liberação ou sensibilidade prejudicada à insulina. A reavaliação da glicemia ou o monitoramento dos níveis de glicose na urina (UG) quando o paciente não estiver mais estressado em casa ou a medição das concentrações séricas de frutosamina podem ajudar a diferenciar entre hiperglicemia de estresse e DM e determinar se medidas adicionais devem ser tomadas (BEHREND et al, 2018).

Como a doença persiste sem tratamento, o exame físico em estágios um pouco mais acançados pode revelar perda de peso, desidratação, pelagem deficiente, dor abdominal se houver pancreatite concomitante ou catarata. Alguns gatos com hiperglicemia de longa data podem desenvolver neuropatia periférica (BEHREND et al, 2018).

Animais com DM clínico apresentarão PoliUria, PoliDipsia, PoliFagia e perda de peso. Alguns podem apresentar letargia, fraqueza e má condição corporal. Os cães podem ter catarata e os gatos podem apresentar queixa de dificuldade de salto e marcha anormal. Alguns pacientes apresentarão sinais sistêmicos de doença devido à cetose/cetoacidose diabética, como anorexia, vômito, desidratação e depressão. Se houver cetose, um odor adocicado pode ser notado no respiração do animal de estimação. A avaliação laboratorial inclui um banco de dados básico mínimo (hemograma completo, bioquímica com eletrólitos, análise de urina com cultura, triglicerídeos, UPC [relação proteína/creatinina], Pressão Arterial e nível de T4 em gatos) (BEHREND et al, 2018).

A insulinoterapia que mais atende ao padrão de ação da insulina basal em cães é a insulina glargina U300 e a insulina degludeca, enquanto em gatos a insulina glargina U300 é a opção mais próxima, formulações de insulina cuja ação é aproximadamente a mesma a cada hora de por dia, embora nenhuma formulação de insulina deva ser considerada por padrão como “melhor”. Suspensões de insulina (NPH, NPH/misturada com regulares, lenta e PZI), bem como insulina glargina U100 e detemir são formulações de ação intermediária administradas duas vezes ao dia (FLEEMAN, L.; GILOR, C.; 2023).

O uso de detemir é indicado no tratamento de cães diabéticos com comorbidades mal controlados com insulinas de ação intermediária (HARRIS-SAMSON, A.R.; RAND, J.; 2023), assim como a administração basal em bolus de insulina glargina parece ser uma alternativa eficaz e segura ao atual protocolo padrão de infusão contínua para o tratamento da cetoacidose diabética em gatos devido aos resultados positivos e a simplicidade tornarem este protocolo uma opção viável para o tratamento da CetoAcidose Diabética (CAD) Felina (ZEUGSWETTER et al., 2021). No entanto, segundo HARRIS-SAMSON; RAND (2023), mais estudos são necessários para desenvolver protocolos de dosagem de insulina detemir que alcancem excelente controle glicêmico em cães diabéticos saudáveis e cães com controle glicêmico deficiente com outras insulinas, outras comorbidades e resistência à insulina; além disso, recomenda-se que dietas com baixo teor de carboidratos sejam desenvolvidas para cães diabéticos, assim como para gatos, para uso em conjunto com insulinas de ação prolongada.

Em pacientes com alguma função residual das células beta, como muitos gatos diabéticos, a administração apenas de uma insulina basal pode levar à normalização completa das concentrações de glicose no sangue se a secreção de insulina endógena pós-prandial for suficiente para compensar a necessidade de bolus e/ou se a necessidade de bolus é sustentado e prolongado (FLEEMAN, L; GILOR, 2023).

Atualmente, encontram-se no mercado, obtidos por tecnologia ADN recombinante, os analógicos de curta ação (a Lispro, a Aspart e a Glulisine) e, mais recentes, os analógicos de longa ação (a Glargina e a Detemir) (Andrade & Marco, 2006; Azevédo, 2006; Werner & Chantelau, 2011 apud SANTOS, F. A., 2012).

Em comparação com as suspensões de insulina (NPH, lenta e PZI), as soluções de insulina (glargina, detemir e degludec) estão associadas a menos variabilidade diária e, se for feita também a comparação na aplicação da combinação tradicional de frasco/seringa, as canetas de insulina melhoram a qualidade de vida do cuidador, melhoram a adesão e permitem melhor exatidão e precisão da dosagem (FLEEMAN, L.; GILOR, C.; 2023).

Embora a insulina manipulada (mistura de diferentes análogos de insulina) esteja disponível, seu uso não é recomendado devido a preocupações com métodos de produção, diluentes, esterilidade e consistência da concentração de insulina entre lotes (BEHREND et al, 2018).

No que tange à disponibilização de insulinas análogas pelo SUS para humanos, as insulinas humanas NPH e Regular, de ação intermediária, na apresentação frascos 10 ml, são disponibilizadas pelo SUS há mais de 10 anos. A Portaria SCTIE/MS nº 11, de 13 de março de 2017, tornou pública a decisão de incorporar caneta para injeção de insulina humana NPH e insulina humana Regular no âmbito do SUS. O análogo de Insulina de ação longa [grupo da insulina pleiteada Degludeca] foi incorporado ao SUS para o tratamento da Diabetes mellitus tipo 1, conforme disposto na Portaria SCTIE nº 19 de 27 de março de 2019.

Está disponível uma forma combinada de NPH mais insulina regular (70 NPH/30 Regular) que pode ser adequada se o cão tiver uma duração de ação completa (8–12 horas) com um nadir precoce ou pico de glicemia pós-prandial. Alguns médicos usam este produto em cães que desenvolvem hiperglicemia pós-prandial quando tratados com NPH (BEHREND et al., 2018).

O tratamento da CAD em cães com insulina lispro intravenosa em infusão contínua é seguro e tão eficaz quanto o tratamento com insulina regular (SEARS; DROBRATZ; HESS, 2012).

"A insulina análoga Aspart tem seu início de ação de 10 a 20 minutos, atinge a concentração máxima (pico) em 1 hora e tem uma duração média de 3 a 5 horas. As suas características clínicas são muito semelhantes às da Lispro, sendo também utilizadas em regimes de terapia intensiva (injeções múltiplas), em bombas de infusão ou misturadas a insulinas bases de ação interativa, como a NPH (Lindholm & Jacobsen, 2001; Owens & Vora , 2006). Desenvolveu-se, ainda, uma variante da Aspart, a Aspart B10. Este derivado da troca da histidina na posição B10 por um ácido aspártico. Esta alteração aumenta a atividade mitogenética, estimula a autofosforilação dos receptores IGF-1 (fator de crescimento semelhante à insulina-1), aumenta a visão do ADN e leva à visão das células do endotélio da aorta, bem como, contribui para a mitose das células -β do pâncreas (Hirsh, 2005)" (SANTOS, 2012).

"O mais recente análogo da insulina, ainda não disponível no mercado, é a Glulisina (Apidra®). Este é elaborado através da substituição da lisina por asparagina, perto do terminal-N da cadeia B, e pela substituição do ácido glutâmico pela lisina, próximo do terminal-C. Os ensaios experimentais realizados, demonstram propriedades semelhantes à Lispro e ao Aspart, no entanto, com benefícios ao nível celular, associados a uma maior sobrevida das células-β (Becker & Frick, 2008)" (SANTOS, 2012).

Já a insulina Lente (suspensão de insulina de zinco suína U-40; Vetsulin, Merck Animal Health) é uma insulina de ação intermediária comumente usada pela Força-Tarefa em cães. É aprovado pela FDA para uso em cães e gatos. Tem uma duração de ação de quase 12 horas na maioria dos cães e é útil para minimizar a hiperglicemia pós-prandial. Lente (suspensão de insulina de zinco suína U-40; Vetsulin, Merck Animal Health) é uma insulina de ação intermediária comumente usada pela Força-Tarefa em cães. É aprovado pela FDA para uso em cães e gatos. Tem duração de ação de cerca de 12 horas na maioria dos cães e é útil para minimizar a hiperglicemia pós-prandial (BEHREND et al., 2018).

Agentes terapêuticos não insulínicos usados para tratar diabetes mellitus em pequenos animais incluem sulfonilureias (glipizida: que pode ser usada como coterapia com insulina e é recomendada apenas para proprietários que se recusam a usar insulina em gatos. Não deve ser usada em cães), alfa-glicosidase inibidores (acarbose: pode ser usado em cães e gatos. Útil quando o pico de atividade da insulina ocorre 2 horas após a administração) e incretinas (resultados promissores com exenatida ER [Bydureon] em gatos e liraglutida em cães. O modo de ação é visto mais comumente em animais saudáveis e possivelmente em gatos diabéticos, mas não em cães com diabetes clássico) (BEHREND et al., 2018).

Referências:

BRASIL, SCTIE nº 19 de 27 de março de 2019. Torna pública a decisão de incorporar insulina análoga de ação prolongada para o tratamento de diabetes mellitus tipo I, no âmbito do Sistema Único de Saúde - SUS. Disponível em: https://bvsms.saude.gov.br/bvs/saudelegis/sctie/2019/prt0019_29_03_2019.html. Acesso em: 04/03/2024.

Fleeman L, Gilor C. Insulin Therapy in Small Animals, Part 1: General Principles. Veterinary Clinics of North America: Small Animal Practice. Volume 53, Issue 3, 2023. doi: 10.1016/j.cvsm.2023.02.002. Epub 2023 Mar 9. PMID: 36906469. ISSN 0195-5616, ISBN 9780323940238.Disponível em: <https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0195561623000219>. Acesso em: 04 de mar. 2024.

Harris-Samson, A. R., Rand, J., and Ford, S. L. (2023). Detemir improves diabetic regulation in poorly controlled diabetic dogs with concurrent diseases. Journal of the American Veterinary Medical Association 261, 3, 327-335, available from: < https://doi.org/10.2460/javma.22.09.0402> [Accessed 04 March 2024]

Kim NY, An J, Jeong JK, Ji S, Hwang SH, Lee HS, Kim MC, Kim HW, Won S, Kim Y. Evaluation of a human glycated hemoglobin test in canine diabetes mellitus. J Vet Diagn Invest. 2019 May;31(3):408-414. doi: 10.1177/1040638719832071. Epub 2019 Feb 18. PMID: 30776981; PMCID: PMC6838714. Disponível em: <https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30776981/> . Acesso em: 04 de mar. 2024.

LABORATÓRIO EXAME, s. d. Exame de Hemoglobina Glicada. Disponível em: <https://laboratorioexame.com.br/saude/exame-de-hemoglobina-glicada#:~:text=O%20exame%20de%20hemoglobina%20glicada>. Acesso em: 04 de mar. 2024.

MOTT, J. et al. Establishment of a feline glycated hemoglobin reference interval for a novel dried‐blood‐spot assay and the effects of anemia on assay results. Veterinary Clinical Pathology, v. 52, n. 3, p. 531–539, 5 jul. 2023.

Sears KW, Drobatz KJ, Hess RS. Use of lispro insulin for treatment of diabetic ketoacidosis in dogs. J Vet Emerg Crit Care (San Antonio). 2012 Apr;22(2):211-8. doi: 10.1111/j.1476-4431.2012.00719.x. Epub 2012 Mar 5. PMID: 22390184.

Zeugswetter FK, Luckschander-Zeller N, Karlovits S, Rand JS. Glargine versus regular insulin protocol in feline diabetic ketoacidosis. J Vet Emerg Crit Care (San Antonio). 2021 Jul;31(4):459-468. doi: 10.1111/vec.13062. Epub 2021 May 4. PMID: 33945208; PMCID: PMC8360016.

SANTOS, Filipa Alves. Diabetes Mellitus em cães e gatos: estudo retrospectivo de 35 casos clínicos. Trabalho de conclusão de curso (bacharelado - Medicina Veterinária) - Universidade Técnica de Lisboa - Faculdade de Medicina Veterinária, 2012. Disponível em: <https://www.repository.utl.pt/bitstream/10400.5/4050/1/Diabetes%20Mellitus%20em%20caes%20e%20gatos.pdf>. Acesso em: 04 de mar. 2024.

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