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reseau-actu · 6 years ago

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Le gluten et ses effets sont de plus en plus étudiés par la science, qui nuance idées reçues et messages alarmistes.

Avec près de cinq millions de consommateurs, l’Hexagone compte un nombre croissant d’acheteurs de produits sans gluten. Le marché, qui était encore considéré comme une niche commerciale il y a quelques années, a fait un bond de 20 % en cinq ans, atteignant 60 millions d’euros à la fin de l’année 2017.

Au-delà des consommateurs qui cherchent à perdre du poids, le régime sans gluten est devenu une préoccupation importante pour les Français, car nombre d’entre eux rapportent des problèmes digestifs liés à cette substance. Mais il est difficile de connaître la part des personnes touchées. Les recherches de ces dernières années ont permis de mieux identifier les effets réels sur la santé.

Qu’est-ce que le gluten ?

Le gluten est une substance composée de protéines qu’on retrouve dans les grains de plantes céréalières. Il est composé principalement de prolamines et de gluténines, deux protéines de stockage servant à emmagasiner des éléments nutritifs pour alimenter l’embryon puis la jeune pousse après son développement. Le gluten est donc une réserve de nutriments indispensables à la reproduction d’un certain nombre de plantes céréalières. Ce sont aussi ces protéines qui donnent l’élasticité aux pâtes préparées à partir de farines.

Présent dans les grains de blé, de seigle et d’orge – trois céréales qui composent environ un cinquième des calories alimentaires consommées par les humains – le gluten se retrouve par conséquent dans un grand nombre d’aliments dérivés de ces céréales (pain, pâtes, semoule, biscuits, etc.), mais aussi dans des produits où il est utilisé comme additif (viennoiseries, viandes transformées, fruits de mer, substituts végétariens, etc.), ou comme épaississant, émulsifiant ou agent gélifiant (dans les bonbons, la crème fraîche, le beurre, les condiments).

En 2012, le gluten était présent dans 41 % des produits alimentaires étudiés dans les rayons français, selon une enquête de l’Observatoire de la qualité de l’alimentation.

Quels troubles peut provoquer le gluten ?

Il existe grosso modo trois troubles liés au gluten : la maladie cœliaque – une pathologie auto-immune qui peut provoquer de graves complications –, l’allergie au blé, et enfin l’hypersensibilité au gluten, un trouble léger et encore mal connu, mais qui pourrait toucher plus de monde.

La maladie cœliaque

De ces trois troubles, la maladie cœliaque est la plus grave. Il s’agit d’une intolérance complète au gluten qui provoque des douleurs abdominales, et il n’existe qu’un seul remède connu : un régime strict sans gluten, à vie. On estime qu’elle touche environ 1 % de la population mondiale, ce qui en ferait l’une des maladies auto-immunes les plus fréquentes au monde.

Elle est provoquée par une réaction du système immunitaire au contact de la gliadine, une protéine contenue dans le gluten. Une partie de cette protéine a en effet la capacité de résister à la digestion et de traverser les couches de l’intestin grêle jusqu’à arriver à une sous-couche de l’intestin (lamina propria) qu’elle n’est pas censée atteindre.

Là, des cellules du système immunitaire, les lymphocytes T, vont réagir à sa présence et, logiquement, la détruire. Rien d’anormal, sauf que le problème débute à ce moment-là, puisque la réaction du système immunitaire va se retourner contre l’organisme, au lieu de s’achever. Les lymphocytes T vont ainsi s’attaquer à des cellules vitales, les villosités intestinales, qui permettent à l’intestin d’absorber les nutriments. Quand une partie de ces villosités est détruite, l’intestin grêle en absorbe beaucoup moins et des carences potentiellement graves peuvent apparaître, notamment en fer, en calcium et en zinc.

Le principal facteur de risque est génétique, une grande partie des patients cœliaques étant porteurs de certains types d’antigènes. Le fait de porter les gènes ne suffit cependant pas à expliquer l’apparition de la maladie, car il est estimé que 20 % à 30 % des humains de type caucasien en sont porteurs alors que seulement 1 % d’entre eux souffrira de la maladie.

Elle touche un nombre croissant d’Européens depuis une vingtaine d’années, une augmentation que l’on explique en partie par l’amélioration continue des techniques de diagnostic. En France, on estime que seuls 20 % des cas sont diagnostiqués. Les cas non diagnostiqués sont dits « silencieux » en raison de l’absence de symptômes, ou sont des cas dits « atypiques », difficiles à repérer.

L’allergie au blé

L’allergie au blé est une réaction immunitaire due entre autres à la gliadine, c’est-à-dire la même protéine présente dans le gluten qui provoque l’apparition de la maladie cœliaque, mais aussi à d’autres composés contenus dans le blé : vingt-sept allergènes potentiels ou avérés ont été identifiés dans le blé.

Cette allergie concerne une part de la population estimée entre 0,1 % et 0,6 % en Europe, et apparaît généralement chez les enfants jusqu’à l’âge de 6 ans.

C’est un trouble bien documenté et bien compris, qui se manifeste par des symptômes digestifs (nausées, vomissements, douleurs), respiratoires (rhume, asthme), des démangeaisons de la bouche, de la gorge ou de la peau, ou des maux de tête. Le seul remède connu est un régime alimentaire sans blé (à noter que les produits sans gluten ne sont pas nécessairement sans blé pour autant).

L’hypersensibilité au gluten

L’hypersensibilité au gluten est un trouble encore mal connu qui touche une plus grande part de la population. Elle n’a pas de définition clinique précise, mais est généralement définie par un ensemble de symptômes gastriques et digestifs qui disparaissent lorsque le sujet arrête d’ingérer du gluten. Ils ne sont toutefois provoqués ni par réaction allergique ni par réaction auto-immune. On la désigne sous le terme de sensibilité non cœliaque au gluten.

Cette hypersensibilité regroupe des symptômes gastro-intestinaux (douleurs abdominales, ballonnements, reflux gastriques, etc.) et extra-intestinaux (maux de tête, nausées, douleurs musculo-squelettiques, etc.) extrêmement variés et que l’on retrouve aussi chez les porteurs de la maladie cœliaque.

Elle a la particularité de toucher des patients très hétérogènes, ce qui ne facilite pas l’identification des mécanismes en jeu dans son apparition. Plutôt rare chez les enfants, l’hypersensibilité au gluten est plus fréquemment observée chez les adolescents et les jeunes adultes, et elle est aussi plus fréquente chez les femmes que chez les hommes. Sa prévalence fait l’objet d’estimations aux résultats très différents : elle toucherait entre 0,5 % et 13 % de la population, selon le mode de calcul (part du régime sans gluten dans la population, essais cliniques, sondages).

L’hypothèse de l’existence d’une hypersensibilité au gluten a été formulée en 1978 – un patient souffrait de diarrhée et de douleurs abdominales, qui disparaissaient en suspendant l’ingestion d’aliments contenant du gluten. Deux ans plus tard, huit cas de femmes souffrant des mêmes symptômes – alors même qu’il ne s’agissait ni de la maladie cœliaque ni de l’allergie au blé – ont confirmé l’existence d’un nouveau trouble lié au gluten.

L’intérêt pour ce trouble a un temps cessé, mais en 2000, une nouvelle étude a mis en évidence que, parmi 94 cas étudiés de gens ayant eu des douleurs après ingestion de gluten, 63 % n’étaient ni allergiques au blé ni cœliaques. Les travaux sur l’hypersensibilité au gluten sont ensuite devenus un sujet de recherche important.

L'hypersensibilité au gluten, un sujet scientifique émergent

Nombre de publications scientifiques mentionnant "gluten sensitivity" sur la base PubMed par an.

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Il reste toutefois de nombreux travaux à mener pour en savoir plus sur les mécanismes de ce trouble, et les chercheurs restent divisés sur de nombreux points encore mal connus.

Et si le gluten n’était pas coupable ?

En 2011, l’équipe d’Andrea Sapone, chercheur spécialiste de la maladie cœliaque à l’université de Bologne (Italie), estimait qu’« il existe des cas de réaction au gluten dans lesquels n’ont pu être identifiés ni mécanismes auto-immuns, ni allergiques ». Un point de vue que le spécialiste et son équipe maintiennent, là où d’autres doutent que le gluten soit la cause des symptômes. « Il y a de plus en plus de preuves que d’autres protéines présentes uniquement dans les céréales contenant du gluten peuvent induire une réponse immune innée conduisant à un tableau d’hypersensibilité au gluten », affirme Corinne Bouteloup, gastro-entérologue au CHU de Clermont-Ferrand.

D’autres substances sont soupçonnées de provoquer ces symptômes, comme ce que l’on appelle les inhibiteurs amylase-trypsine (ATI) du blé, qui « sont ainsi de possibles candidats », note Mme Bouteloup. « Les chercheurs ont constaté qu’ils stimulaient des réponses immunitaires “innées” qui sont semblables à celles causées par le gluten », précisait la Revue française d’allergologie en décembre 2016.

Des soupçons qui font dire aux chercheurs espagnol et italien Javier Molina-Infante et Antonio Carroccio que continuer à inclure « gluten » dans le nom du trouble est « contestable ». « Une grande proportion des patients pensant en souffrir ne semble pas manifester de symptômes liés au gluten dans les essais placebo aléatoire contrôlés en double aveugle », écrivent-ils dans la revue Clinical Gastroenterology and Hepatology en mars 2017.

Certains chercheurs estiment ainsi qu’il serait plus adapté de parler d’hypersensibilité au blé plutôt que d’hypersensibilité au gluten.

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La difficulté du diagnostic

L’autre problème majeur que rencontrent les chercheurs est le diagnostic de l’hypersensibilité au gluten : pour le moment, aucun biomarqueur, c’est-à-dire aucun indicateur biologique clair et mesurable qui serait une signature de la maladie, n’a été découvert. Sans ces marqueurs, « le protocole reste lourd et peu adapté à de larges études épidémiologiques nécessaires pour établir la prévalence du trouble », écrivent les principaux spécialistes de la question, dans une publication commune de juin 2015. Difficile, en effet, d’estimer correctement la fréquence de la maladie tant que le diagnostic reste « bancal ».

Celui-ci est actuellement assez simple et consiste à y ranger tous les patients rendant compte de symptômes liés au gluten et qui ne sont pas diagnostiqués comme souffrant de la maladie cœliaque ou d’une allergie au blé. Un diagnostic par exclusion, pour résumer, qui a déjà montré ses limites : une étude se penchant sur 147 adultes pensant souffrir de sensibilité au gluten a montré que la maladie cœliaque a été écartée par erreur chez 62 % d’entre eux.

L’autre aspect problématique que tentent de chiffrer les chercheurs est la part des personnes qui attribuent à tort leurs symptômes au gluten, sous l’influence de la popularité des produits sans gluten, qui représentent un marché en forte croissance malgré leurs coûts plus élevés (les céréales et produits dérivés du pain sans gluten sont respectivement 205 % et 267 % plus cher que les produits équivalents avec gluten).

Aux Etats-Unis, la vente de produits alimentaires sans gluten a même dépassé les produits liés aux régimes sans graisse et sans sucre.

Les produits sans gluten connaissent une popularité croissante

Chiffre d'affaire annuel en milliards de dollars des marchés alimentaires aux Etats-Unis.

Source : Sapone et al. (2012)

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Comme le soulignent les auteurs de la revue Trends in Food Science and Technology, en 2017, « le signalement des symptômes par les patients eux-mêmes peut être imprécis, et il est probable qu’il y ait une différence considérable entre les sensibilités au gluten perçues et réelles ». De fait, il est possible, selon eux, que les bénéfices du régime sans gluten ressentis par les gens pensant souffrir d’une hypersensibilité au gluten soient causés par effet placebo dans une proportion « possiblement considérable ».

« De nombreux patients pourraient être fortement influencés par la popularité du régime sans gluten présenté comme une alternative saine », notent de leur côté MM. Molina-Infante et Carroccio. C’est en tout cas ce que constatent de nombreux travaux, puisque la part des patients suivant un régime sans gluten est systématiquement plus grande que celle qui a été diagnostiquée cœliaque.

Le régime sans gluten dépasse de loin les malades cœliaques

Dans une étude scientifique, parts des individus atteints de la maladie cœliaque et qui ont un régime alimentaire sans gluten.

Que désignent ces expressions, genre « Dupont et al. (1988) » ?

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C'est une façon de désigner des études scientifiques.

Le premier nom est celui de l'auteur principal;

et al. est la locution latine signifiant « et autres », c'est-à-dire les autres co-auteurs

l'année entre parenthèse est l'année de publication

« Dupont et al. (1988) » désigne, par exemple, l'étude dont l'auteur principal est Dupont et qui a été publiée en 1988.

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Created with Highcharts 6.1.1Suit un régime sans glutenAtteint de la maladie coeliaque

Tanpowpong et al. (2012) Rubio-Tapia et al. (2013)Aziz et al. (2014) Volta et al. (2014)Golley et al. (2015) Mardini et al. (2015)Van Gils T et al. (2016) Carriccui A et al. (2017)

2 %6 % 10 %

Or, en l’absence d’un diagnostic formel, un régime alimentaire sans gluten n’est pas plus sain qu’un régime analogue contenant du gluten. « Suivre un régime sans gluten sans aucun symptôme est susceptible de ne donner qu’un résultat négatif, sans aucun bénéfice », préviennent les chercheurs, qui conseillent de ne débuter un régime sans gluten qu’après avoir consulté un professionnel de santé.

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Pas de réponses définitives

Des explications qui ne convaincront pas nécessairement un nombre croissant de personnes pensant souffrir réellement de l’ingestion de gluten, mais qui sont pourtant rendues plausibles par la différence significative et régulière entre la part des patients autodiagnostiqués et celle des patients chez qui les chercheurs ont identifié un trouble lié au gluten. Il est donc probable qu’au-delà d’un vrai trouble d’hypersensibilité au gluten – qui reste mal identifié – se greffent des symptômes gastriques explicables par d’autres facteurs proches mais non liés au gluten (contenus dans les céréales, par exemple).

C’est d’autant plus possible qu’à la question de savoir pourquoi les patients se plaignant du gluten sont de plus en plus nombreux, la recherche n’a pour l’instant pas apporté de réponses très concluantes.

Le rôle de la culture de certaines variétés de blé a par exemple été soulevé, non sans provoquer des débats. Une étude publiée en 2010 a comparé trente-six variétés modernes de blé cultivées aujourd’hui avec cinquante anciennes variétés utilisées il y a un siècle environ, et a suggéré que les premières contenaient une plus grande quantité de gluten et pourraient jouer un rôle dans l’augmentation du nombre de cas.

Mais d’autres études ont nuancé ces conclusions. Un article publié par le professeur Donald Kasarda en 2013 avance que d’éventuelles hausses du taux de gluten dans les variétés de blé d’aujourd’hui ne seraient peut-être pas décisives. L’auteur explique en effet que les doses de gluten contenues dans les produits dérivés du blé excèdent largement la dose toxique minimale quotidienne, estimée à 50-100 mg, et que même des blés à faible teneur en gluten en contiendraient bien assez pour déclencher une réaction immunitaire chez les personnes prédisposées.

« En termes de connaissance, nous sommes avec l’hypersensibilité au gluten dans la même situation qu’avec la maladie cœliaque il y a quarante ans », notait l’allergologue Paul Molkhou en 2016. Manière de dire que de nombreuses recherches ultérieures seront nécessaires pour confirmer la pertinence du trouble et expliquer ses mécanismes, et sa prévalence réelle.

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Gary Dagorn

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