takafumi-kubota

[takafumi-kubota]

Blog移動しました

より見やすく分かりやすくためにWordpressのBlogに引っ越ししました．

「てんかん医志望のブログ」というタイトルでてんかんや留学のことについて

引き続き書いていきます．このブログの記事はそのまま移行しましたが，振り

返ると中身が薄い記事が多々あったため断捨離しています．

今までこのサイトで読んで下さった方々，本当に有り難うございます．

今後は上記のブログを読んで頂ければ幸いです．

[takafumi-kubota]

30日以内に再び痙攣で入院する特徴は？13万人の解析から分かったこと

Readmission after seizure discharge in a nationally representative sample

Leah J. Blank, MD,MPH, JamesA.G. Crispo, PhD, Dylan P. Thibault, MS,Kathryn A. Davis, MD,MS,Brian Litt, MD, and Allison W. Willis, MD, MS

Neurology® 2019;92:e429-e442. doi:10.1212/WNL.0000000000006746 

Summary

痙攣で退院後，10.8%が 30日以内，21%が90日以内に痙攣で再入院となった.

 30日以内の入院に関係する因子として，公的保険，メディケイト，Eixhauser comorbidity index (4+ conditions)，1週間以上の入院期間，入院期間中の有害事象が挙げられる．入院理由はてんかんが最多だった．

入院期間中の有害事象を防ぐことで再入院を抑制出来るかもしれない．

Methods

後ろ向きコホート研究

the US Healthcare Cost and Utilization Project’s 2014 Nationwide Readmissions Database (NRD)を使用

PECO

P 痙攣の入院から退院後30日以内に痙攣で再入院した患者

E 再入院あり

C 再入院なし

O Primary 30日以内の再入院，Secondary 90日以内の再入院

除外項目：18歳未満，死亡患者

統計：多変量ロジスティック解析でオッズ比を計算

Results

139,800人が対象となり，15,094人 (10.8%)が 30日以内に再入院，21%が90日以内に再入院となった．

患者や病院の特徴

4つ以上の並存症，１週間以上の入院期間，原因としててんかんが最多

30日以内の入院に関係する因子 公的保険，メディケイト，Eixhauser comorbidity index (4+ conditions)，1週間以上の入院期間，入院期間中の有害事象

並存症や合併症の関係 関連するもの：脳腫瘍，中枢神経系の感染症，アルコール関連

Conclusion

発作を起こして入院した患者は頻繁に再入院している．再入院患者は複数の合併症がある可能性が高いが，入院中の有害事象もまた再入院と有意に関連していた．最も一般的な再入院の原因はてんかんだった．再入院の原因の一部は調節可能な入院中のケアに関連しているため，避けらるかもしれない．

感想

痙攣で退院しても10%は1ヶ月以内に，20%は3ヶ月以内に再入院しているって思ったより多いですね．特に並存症が多い患者，てんかん患者は要注意．入院中にはなるべく有害事象（何かは不明）を起こさず治療して，地道に再入院を防いでいくことが大切ですね．

[takafumi-kubota]

全身痙攣後のPostictal stateの長さに関わる因子　Factors associated with the duration of the postictal state after a generalized convulsion

Ohira J, Yoshimura H, Morimoto T, Ariyoshi K, Kohara N, Factors associated with the duration of the postictal state after a generalized convulsion, Seizure: European Journal of Epilepsy (2019), https://doi.org/10.1016/j.seizure.2019.01.001

Summary

成人の全身性痙攣のPostictal stateの中央値は0.75時間(45分)であった

65歳以上，発症前mRS３以上，痙攣時間30分以上，救急での抗てんかん薬使用がPostictal Stateと相関関係があった．

PECO

P 16歳以上の全身性痙攣患者 E Postictal stateが長い患者 C  Postictal stateが短い患者 O Postictal stateの長さと関わる因子 後ろ向きコホート研究，線形重回帰分析

Result

スタディデザイン

16歳以上の全身性痙攣の355名のうち，繰り返す痙攣，非痙攣性てんかん重積，急性症候性発作，フォローできない患者を除いた209名．

患者背景

年齢の中央値は42歳. 65歳以上の患者に48名（23.0％）．

 ベースライン時の中央値のmRSスコアは0だった． 36名（17.2％）が機能的に依存する患者（mRSスコア≧3）

72名（34.4％）が初めての発作だった．

81名 が毎日抗てんかん薬を内服していた（38.8％）．18名の再発性発作（8.6％）では内服を自己中断していた． 41名の再発性発作（19.6％）では、初発発作，通院自己中断等の理由で処方されていたなかった．

自己中断していた内服薬はバルプロ酸（11），レベチラセタム（6）、カルバマゼピン（3）、���ェニトイン（2）、およびゾニサミド（1）．

Postictal stateの時間

中央値0.75時間(45分)だった． 10時間以上継続したのが22名いて，16日，48日継続した者もいた．

Postictal Stateの長さに関わった因子

65歳以上，mRS３以上，痙攣時間30分以上，救急での抗てんかん薬使用がPostictal Stateと関係があった．

Conclusion

65歳以上，mRS３以上，痙攣時間30分以上がPostictal Stateと関係があった．ベースラインで脳機能が悪い患者や長い全身性痙攣で障害を受けた患者はPosticatal Stateが長くなった．

感想

意識障害が遷延してPostictal stateか迷う場合があるのですが，上記の因子に当てはまればある程度当てはまりそうですね．逆に，若くて元気で既往歴が無い場合，原因検索に全力を尽くす必要がありますね．

[takafumi-kubota]

Wayne State University 短期研究留学 準備編

背景

2017年にPittsburghに留学した際に，小児神経科医でてんかん医の十川先生に臨床留学のことを相談したら，UCLAの成相先生を紹介して頂きました．成相先生に相談したところ，デトロイトにあるWayne State Universityの浅野先生に留学していて日本人も頻繁に留学しているため，もしかしたら可能かもしれないとのことで，浅野先生に紹介させて頂きました．

手稲渓仁会病院の３年目に1ヶ月の院外研修を認められていますが，浅野先生のラボには1ヶ月では短すぎるということで，途中で退職して2-3ヶ月間行けるようにしました．退職するのは寂しく，臨床研修修了式にも出れないため，残念でしたが決断しました．チーフレジデントは2月交代なため，後半の1ヶ月はサブチーフレジデントと新しいチーフレジデントに任して渡米することにしました．

Wayne State Universityの浅野先生のラボはてんかんのマッピングで有名で，3Dに時間軸を入れた4Dマッピングを作成していて，Brainにも掲載しています．世界のてんかん治療の先端を行っています．その中で短期間でも研究に参加させて頂くことは非常に光栄なことです．研究発表，推薦書取得をなんとか出来るように頑張ろうと思います．

留学期間

2019/1/8-2019/3/15

特別に準備したもの

留学保険

脳波解析の研究用パソコン

国際免許証

飛行機代

寮費用

ESTA

CITI program (オンラインの倫理講習)

お土産

持ち物

大きいキャリーケースに収まりかつ23kg以内目標にパッキングしました．

足りないものは現地で買い足せば良いと思いなるべく最小限の荷物．

バック

サムソネイト EVOA旧モデル 81L (恐らく) キャリーケース

TUMIxSOPHNETの3wayバック

貴重品

留学保険書　コピー

クレジットカード

現金

パスポート

パスポートコピー

パソコン２台

日用品

スーツ一式・ベルト・革靴

ランニングシューズ

スリッパ

折りたたみ傘

ワックス

化粧水・乳液

石鹸

下着（靴下，パンツ，ヒートテック）

セーター1枚

ランニング用Tシャツ2枚

フリース1枚

ジーンズ２本

サングラス

エコバック

ティッシュ

ホコリ取りローラー

リセッシュ

充電器

本

臨床研究本

MBT

Step 2CS First Aid

脳波関連本

準備費用

留学保険 60590円 

寮費用 376334円

飛行機代 308252円

パソコン代 156065円

国際免許 2300円

合計 903541円

[takafumi-kubota]

持続脳波モニタリングは集中治療患者の入院中のアウトカムを良好にするContinuous EEG is associated with favorable hospitalization outcomes for critically ill patients

Neurology® 2019;92:e1-e10. doi:10.1212/WNL.0000000000006689

Summary

集中治療室での���続脳波モニタリング(cEEG)は入院中の死亡率を下げた．内訳として，くも膜下出血，脳出血，意識変化患者の死亡率を下げたが，痙攣やてんかん重積において死亡率は変わらなかった．

持続脳波モニタリングは入院期間を延ばし入院費用を上げた．

PECO

  後ろ向き横断研究 P 2004年から2013年に集中治療室に治療を受けた成人 E  持続脳波モニタリング使用 C 持続脳波モニタリング使用なし O 入院中死亡率，入院費用，入院期間

Result

NISに登録された挿管患者で，てんかんユニット入院患者(elective admission)，18歳未満，心停止，退院時のcEEG測定を除外した22728名(cEEG)と7079671名(non cEEG)

cEEG使用が2004年から2013年にかけて10倍以上増加した

cEEGを使用した患者背景は若く，収入が多く，メディケイト，個人健康保険加入，緩和ケアのコンサルテーションを受けている患者が多かった． cEEGは北東部，中西部の病院や，大病院，都会の教育病院で施行されていることが多い

cEEGは入院中の死亡率を下げた．内訳として，くも膜下出血，脳出血，意識変化患者の死亡率を下げたが，痙攣やてんかん重積において死亡率は変わらなかった．cEEGは入院期間を延ばし入院費用を上げた．

Conclusions 

cEEGの使用は2004年から2013年で10倍以上に増えたが，まだあまり使用されていないのかもしれない．cEEGは入院中の死亡率を下げたが，集中治療患者の0.3%にしか使われていない．我々の発見は診断において様々な利益を示し，集中治療患者のcEEG使用を支持するが，より多くの臨床における詳細な調査が望まれる．

臨床への応用・感想

cEEGは脳卒中患者では死亡率が低下したとのことだが，脳波の変化をどのように解釈して死亡率低下につなげたかが知りたかった．大病院で施行されており，入院期間を延ばし入院費用を上げたことから，導入にはきちんとしたシステム作りが必要だろう．

[takafumi-kubota]

手稲渓仁会病院退職

約3年間勤めた手稲渓仁会病院を退職しました。2年間の初期研修に加え、3年目の内科系研修医＋チーフレジデントが終わりました。医師のしっかりした基礎作りと臨床留学へのチャレンジを考えて入職し、大変でしたが充実した日々を過ごすことが出来ました。これも情熱を持った指導医や先輩の先生方、個性豊かで優秀な同期や後輩達のおかげです。本当に感謝しています。ここでの出会いは宝物です。

今月から3ヶ月間はデトロイトのWayne state universityでてんかんのブレインマッピング研究に参加してきます。その後、一旦帰国して札幌にいますが、日本の後期研修プログラムに参加せずに、2020年のアメリカのレジデンシー・マッチに向けてチャレンジしていきます。

医学生時代に志した臨床留学を未だに追い続けています。変わった点としては漠然とした憧れからより具体的な目標になったことです。「てんかん患者さんが発作・副作用・不安なく幸せに暮らせる社会を築く」の実現のために、アメリカの脳神経内科医はてんかんの診断から手術部位決定まで主導的に携われるため、アメリカで専門医取得することは大きな価値があるのではないかと考えています。そこで学んだものを、将来、日本に持ち帰って還元したいです。

一般的なキャリアプランの流れでなく、��成出来ない場合は日本での専門医取得が遅れることに不安はあります。しかし、応援してくれた方々、これから挑戦する人のためにも、必ず実現出来るよう決して諦めずに挑戦し続けます。

[takafumi-kubota]

Posterior Reversible Encephalopathy Syndrome (PRESS)の総説

Posterior Reversible Encephalopathy Syndrome (PRESS) J Neurol 2017.264:1608-1618

PRESSの症例を経験したので確認してみました。まだ分かっていないことが多く、降圧と原因除去以外に積極的加療が無いですが、可逆性を信じて治療に取り組みたいです。

Summary

病態生理

高血圧仮説

 高血圧により血管透過性が亢進し、血管外に漏出し浮腫を起こすことで生じる。

PRESSの30％に高血圧が認められないこともある

血管内皮障害仮説

内分泌物質や毒素により血管内皮が障害されることで生じる。

子癇、敗血症、薬剤、免疫物質等が含まれる

カルシニューリン阻害薬はPRESSの原因となる血管収縮、低Mg血症、高血圧を引き起こす

症状・診断

数時間から数週で発症し、様々な神経所見を有し、高血圧の合併が多い

 検査所見

 MRI: T2, FLAIR, ADCで高信号

 診断基準案

急性発症の神経症状

画像で局所的な脳浮腫の所見

可逆的な臨床もしくは画像所見

RCVSも同じ病態生理かもしれない

治療

 降圧: 25%下げるのを目標に治療

 原因物質の除去/減量。ただし、抗がん剤を止める、または減らしたとしても予後は変わらなかったという報告もある

高Mg血症ならMgを下げる

予後

退院時に36%の患者がmRS 2-6

84％の患者か完全に回復

死亡率は18%

採血や髄液所見は予後と関連しないが、MRIの程度と予後は関連する

[takafumi-kubota]

Clinical Reasoning: Rapid progression of reversible cognitive impairment in an 80-year-old man

Clinical Reasoning: Rapid progression of reversible cognitive impairment in an 80-year-old man Walid Bouthour, Lukas Sveikata, Maria Isabel Vargas, Johannes Alexander Lobrinus, Emmanuel Carrera Neurology Dec 2018, 91 (24) 1109-1113; DOI: 10.1212/WNL.0000000000006647

Neurologyの研修医とフェロー向けの症例検討です．

今回は良く遭遇する高齢者の進行する意識障害！

Summary

 高齢者の急速に進行する意識障害で，MRIで白質病変とMicro bleeds (MBs)がある症例では炎症性脳アミロイド血管炎(inflammatory cerebral amyloid angiopathy; CAA-I)を考慮する

 CAA-Iの診断基準

(1) age >40 years

(2) clinical symptoms, such as headaches or cognitive disturbances, not directly attributable to intracerebral hemorrhage

(3) asymmetric WMD patterns that extend to the immediately subcortical area

(4) presence of cortico–subcortical hemorrhagic lesions

脳の生検は診断に有用

Lesson for clinical setting

高齢者のよくわからない意識障害は遭遇します．MBsと白質病変があれば，CAA-Iも鑑別疾患に挙げるべきだと学びました．

Section 1

An 80-year-old right-handed man was accompanied by his wife to the neurology clinic for difficulties in performing activities of daily living. He was reported to struggle using cutlery and remembering how to dial a phone number. His wife had noticed changes in his speech, which had become incomprehensible. Symptom onset was insidious, with progressive worsening over a couple of weeks. The patient himself had no complaint. His medical history included an episode of transient vertical diplopia 2 months prior to admission, diagnosed as a TIA in the midbrain. Brain MRI at the time of TIA showed no acute lesion but moderate vascular white matter disease (WMD), related to arterial hypertension and type II diabetes, and 11 lobar microbleeds (bilateral temporal, parietal, and frontal). Neurologic examination at the time of the current admission revealed right homonymous hemianopia, production of jargon and impaired comprehension suggestive of Wernicke aphasia, ideational apraxia, executive dysfunction, and anosognosia. The rest of the physical examination was normal. Episodes of paroxysmal atrial fibrillation were detected during the patient’s hospital stay. Questions for consideration:

1. Can you relate the clinical picture to a single lesion? 2. What is your differential diagnosis at this stage? GO TO SECTION 2 Section 2

Both Wernicke aphasia and ideational apraxia suggest a dysfunction in the left posterior hemisphere; more specifically in temporoparietal associative cortices for the Wernicke aphasia and in the supramarginal gyrus for ideational apraxia. Right homonymous hemianopia indicates involvement of the left visual pathways. Although executive functions are widely distributed throughout the brain, executive dysfunction is classically associated with pathologies of prefrontal brain regions. Anosognosia is the result of a lesion in the right temporoparietal lobe. The symptoms and signs suggest widespread bihemispheric dysfunction predominantly affecting the posterior part of the left hemisphere. In our patient, the rapidly progressive evolution of cognitive decline points towards several etiologies including vascular, infectious, and inflammatory processes.1 Vascular causes should be considered because of the history of chronic arterial hypertension, possible TIA, and WMD. However, the absence of an acute or stepwise evolution does not favor a vascular etiology. Among infectious causes, herpes simplex virus encephalitis was ruled out because of the subacute evolution of the disease and the absence of fever or seizures. Neurosyphilis and HIV dementia have a more indolent evolution, and the patient had no sexual risk factors. There was no tick bite or erythema migrans history to support Lyme disease. Voltage-gated potassium channel (VGKC), NMDA receptor, and other antibody-related autoimmune encephalitis are frequently associated with myoclonus or seizures. Paraneoplastic autoimmune encephalitis may also cause rapidly progressive cognitive and neuropsychiatric symptoms. Other inflammatory causes include cerebral vasculitis, which could present with subacute cognitive impairment. Inflammatory cerebral amyloid angiopathy is a rare and newly recognized entity that may cause subacute dementia in predominantly older patients. Creutzfeldt-Jacob disease can present with rapid cognitive decline, sometimes associated with visual field defects, myoclonus, or seizures. In the absence of preexisting cognitive decline reported by the family, Alzheimer disease and frontotemporal disease were considered less likely. As for tumor-related pathologies, lymphoma typically presents with progressive cognitive decline, and brain metastases can cause rapidly progressive cognitive symptoms. Question for consideration:

1. Which ancillary tests would you perform to make the diagnosis? GO TO SECTION 3 Section 3

Brain MRI, FSE T2-weighted sequence, showed bilateral and asymmetric cortical and subcortical hyperintense lesions in the left parietal, temporal, and occipital lobes with a discrete mass effect on adjacent structures (figure 1). Axial T2*-weighted images showed the same lobar microbleeds as described previously. There was no superficial hemosiderosis or signs of past intracerebral hemorrhage. Gadolinium-enhanced T1-weighted sequence showed no parenchymal or meningeal enhancement. Magnetic resonance spectroscopy revealed a decrease of the N-acetylaspartate/choline ratio, but no characteristic pattern of brain tumor.       Figure 1         Brain MRI slices before admission, upon admission, and during follow-up         (A) No lesion on axial fast spin echo (FSE) T2-weighted imaging sequence after the transient focal episode, 2 months prior to admission. (B) Axial FSE-T2 MRI upon admission shows high signal on both parieto-occipital lobes (arrows) and (C) axial T2*-weighted sequence shows several lobar microbleeds (arrows). (D) Axial, gadolinium-enhanced T1-weighted sequence shows no enhancement. (E) A small frontal cortico-subcortical ischemic lesion is revealed by diffusion-weighted imaging (arrow) on a follow-up MRI 4 months after onset. (F) Final follow-up axial FSE-T2 MRI shows regression of hyperintensities (arrow). Laboratory investigations, including blood electrolytes, C-reactive protein, erythrocyte sedimentation rate, liver function, and blood cell count (particularly white blood cells, 5.9 g/L, normal 4–11), were normal. HIV, Treponema pallidum hemagglutination, and Lyme disease screening was negative. VGKC and NMDA antibodies, antinuclear antibodies, and anti-double-stranded DNA antibodies were also negative. Characterization of APOE gene showed a heterozygous APOE with ε4/ε3 alleles. Finally, CSF examination revealed increased protein concentration (1.45 g/L, normal <0.45), normal cell count (<1 M/L, normal 0–5), normal glucose level (4.0 mmol/L, normal 2.8–4.0), no oligoclonal bands, and no abnormal cells. The subacute evolution of the clinical picture and apraxia should prompt a thorough assessment for Creutzfeldt-Jacob disease. However, the MRI did not support this hypothesis. Questions for consideration:

1. What is your diagnosis at this stage? 2. How would you confirm the diagnosis? GO TO SECTION 4 Section 4

The clinical picture, imaging, CSF, and blood workup are suggestive of inflammatory cerebral amyloid angiopathy (CAA-I). The patient also carried the APOE ε4 allele, which increases the risks of β-amyloid peptide deposition and CAA-related hemorrhage compared to carriers of the common ε3 alleles. To confirm the diagnosis, we performed a brain biopsy in the left posterior parietal lobe including cortical and subcortical brain tissue. Cerebral biopsy showed transmural inflammatory infiltrates and amyloid deposition within vessels, and perivascular inflammatory infiltrates with reactive astrogliosis and microglial activation (figure 2). This provides evidence for 2 variants of CAA-I. The transmural inflammatory infiltrate is a destructive vasculitic process that characterizes Aβ-related angiitis (ABRA), and perivascular inflammatory infiltrates are characteristic of CAA-related inflammation (CAA-ri).2 Both subtypes can coexist in patients with CAA-I3 and respond to immunosuppressive treatment, but it is not established whether such pathologic subtypes translate into separate entities that require different therapeutic management.2       Figure 2         Cortical brain biopsy in the left parietal lobe         (A) NeuN immunostaining shows cortical edema and loss of neurons (magnification ×100). (B) Hematoxylin & eosin staining shows eosinophilic deposits within the wall of a cortical vessel, lumen stenosis, and perivascular inflammatory infiltrates (magnification ×400). (C) Congo red staining shows amyloid deposits within the wall of cerebral and meningeal vessels (magnification ×40). (D) β-Amyloid immunostaining shows Aβ deposition within the walls of a cortical vessel (magnification ×400). Questions for consideration:

1. Which treatment would you start? 2. How would you relate the history of transient symptoms (vertical diplopia) to the diagnosis of CAA-I? GO TO SECTION 5 Section 5

We initiated immunosuppressive treatment, consisting of oral prednisone, 1 mg/kg a day, tapered over 3 months, with a good initial clinical and radiologic evolution. However, 1 month after the end of immunosuppression (i.e., 4 months after diagnosis of CAA-I), the patient experienced rapid worsening of cognitive functions. MRI at the time showed the recurrence of the same initial hyperintensity at the same location, and an acute, asymptomatic diffusion-weighted imaging (DWI) punctiform ischemia in the right subcortical parietal lobe. We reinitiated oral prednisone and introduced oral azathioprine with a favorable clinical evolution. Follow-up MRI did not show recurrence of the inflammatory findings of CAA, but 6 new lobar microbleeds were reported over the 36-month follow-up. Regarding the episode of regressive vertical diplopia presented by our patient 2 months prior to admission, several hypotheses may exist. Transient focal neurological episodes or “amyloid spells,” defined as short, recurrent, stereotyped, spreading neurologic symptoms, are frequently reported in patients with CAA and are often related to superficial hemosiderosis or subarachnoid hemorrhage.3 A TIA is also possible given the age, cardiovascular risk factors, and detection of episodes of atrial fibrillation. Interestingly, small asymptomatic DWI ischemic lesions have been described recently in patients with CAA over the course of the disease.3,4 Discussion

The diagnosis of CAA-I was established based on (1) cerebral MRI showing rapid onset leukoencephalopathy and edema; (2) CSF analysis displaying mildly elevated protein concentration, but no pleiocytosis; and (3) neuropathology demonstrating perivascular inflammation associated with amyloid deposits in cortical vessels and transmural and perivascular inflammation. Before confirmation with cerebral biopsy, our patient met the diagnostic criteria of probable CAA-I: (1) age >40 years; (2) clinical symptoms, such as headaches or cognitive disturbances, not directly attributable to intracerebral hemorrhage; (3) asymmetric WMD patterns that extend to the immediately subcortical area; and (4) presence of cortico–subcortical hemorrhagic lesions.5 The inflammatory variants of CAA have gained a great amount of interest lately because of their increased incidence in the elderly population. Unlike classical CAA, inflammatory variants do not usually present with intracerebral hemorrhage, and the symptoms may be reversed by immunomodulatory therapy.4 However, CAA without inflammation can also exhibit infiltrative white matter processes.6 In order to avoid undue immunosuppressive treatment and the side effects thereof, we carried out a brain biopsy to look for vascular inflammation that characterizes CAA-I. An interesting point raised by this case is the speed of the clinical and radiologic course. The fact that lobar microbleeds were present before the onset of CAA-I supports the preexistence of CAA. The subsequent cognitive symptoms were more likely linked to the CAA-I, as supported by the clinical and radiologic features that progressed rapidly over 2 months. Based on repetitive MRIs and cerebral biopsy findings, our case illustrates that the course of CAA-I may be subacute and clearly distinct from the more progressive evolution of the noninflammatory form of CAA.6 A second interesting point is the management of transient neurologic symptoms and the ischemic lesion on DWI attributed to CAA.7,8 Our patient had CAA, but also cardiovascular disease risks factors (diabetes, hypertension) and episodes of atrial fibrillation. The presence of ≥5 cerebral microbleeds carries a major risk of intracerebral hemorrhage with anticoagulant use (odds ratio 5.50 or 2.8%/y).9 Therefore, we opted for a percutaneous left atrial appendage closure, although it is not known if the bleeding risk is increased to the same extent in the inflammatory form of CAA. Author contributions

Research project conception: E. Carrera. Research project execution: W. Bouthour, L. Sveikata. Writing of the first draft: W. Bouthour, L. Sveikata. Specialized material (radiology, pathology): M.I. Vargas, J.A. Lobrinus. Review and critique: E. Carrera, M.I. Vargas, J.A. Lobrinus. Study funding

No targeted funding reported. Disclosure

The authors report no disclosures relevant to the manuscript. Go to Neurology.org/N for full disclosures. * © 2018 American Academy of Neurology

[takafumi-kubota]

青年と高齢者では高血圧のカットオフは違うか？Should the cutoff for hypertension in older adults be different from younger adults?

Lancet vol. 392 issue.10163 Dec 2018 2438-2439 DOI:https://doi.org/10.1016/S0140-6736(18)32522-4

Summary

60歳以上では新しい高血圧の定義を作るべき．

60歳以上になると，血圧における心疾患のハザード比は低くなる．60-79歳では収縮期血圧180以上が心停止や突然の心疾患による死亡と関係があった．60歳以上では，脳出血に関しては収縮期血圧160以上の時に関係していた．

80歳以上では突然死，心停止において収縮期や拡張期では差がない．

Article

The American College of Cardiology and American Heart Association has modified the definition of hypertension in adults. In this definition, blood pressure is divided into four groups, including normal blood pressure, elevated blood pressure, stage 1 hypertension, and stage 2 hypertension. These cutoffs were chosen on the basis of the relationship between systolic blood pressure (SBP) and diastolic blood pressure (DBP) with the incidence of cardiovascular diseases.

In these criteria, the role of age is ignored. The different layers of the blood vessel wall change with ageing, which leads to higher blood pressure in older age. In many instances, high blood pressure is due to intrinsic changes in the body rather than being a marker of disease progression. A meta-analysis in 2014 showed that the hazard ratio of SBP and DBP for cardiovascular diseases is much lower in individuals aged 60–79 years than in those aged less than 60 years. Additionally, the chance of cardiac arrest or sudden cardiac death in individuals aged 60–79 years increases only when blood pressure rises to values higher than 180 mm Hg. However, there is no significant relationship between cardiac arrest or sudden cardiac death and SBP in individuals older than 80 years. Similar results were observed for DBP. In addition, no relationship has been observed between stroke and SBP and DBP in individuals older than 60 years, and the chance of intracranial haemorrhage increases only when blood pressure rises to values greater than 160 mm Hg. Therefore, the relationship between blood pressure and risk of cardiovascular disease seems to be different between individuals who are younger than 60 years and those who are older than 60 years.

By contrast to adults, age is considered a risk factor in the latest definition of hypertension in children. In the 2017 American Academy of Pediatrics guideline, the definition of hypertension in preadolescent children (aged <13 years) differed from adolescents (aged 13–18 years) because many physiological differences occur during puberty and the transition to adolescence. So why are there no separate cutoffs for adults' blood pressure, especially in older people? As physiological characteristics are very different in older people compared with young and middle-aged people, the necessity of separate criteria for older ages becomes more important.

The cutoffs for the definition of hypertension in older people could be higher than in younger adults. Based on the American College of Cardiology and American Heart Association guideline, the prevalence of hypertension is at least 75% or higher in men and women older than 65 years. This high prevalence of hypertension is surprising and seems to be due to the inappropriate definition of hypertension cutoffs for older ages. Therefore, similarly to what has been done in children, we suggest that defining new cutoffs of SBP and DBP for older people, such as those aged more than 60 years, might be better.

[takafumi-kubota]

Journal of Travel Medicineにアクセプトされました．

昨年の豪雪の中で出会い，北海道，本州，スペインと色々なやり取りをした思い出の症例がPublishできました．Journal of Travel MedicineはImpact Factpr 1.8とまあまあ良いかなと思います．

https://academic.oup.com/jtm/advance-article-abstract/doi/10.1093/jtm/tay125/5185178?redirectedFrom=fulltext

Paget Schroetter Syndromeという胸郭出口症候群の一種で静脈が潰れて一側性上肢にDVTが生じてしまう疾患です．今回はバックカントリー・スノーボーディングで発症した症例で，スノーポールとバックパックによる物理的閉塞，雪山の寒さや湿度で生じたことが考えられるます．北海道，本州，スペインをまたいだ治療は大変でしたが，予後良好になり大変嬉しかったです．スペインにも会いに行きました．

次の症例報告もそろそろ投稿できそうです．発表したい症例が多数あり，今後はどんどん発表していきます．

[takafumi-kubota]

European Congress of Internal Medicine 2018

Summary

世界のフロントランナーによるUptodate Lectures Seriesが非常に勉強になった．項目はBlood Pressure, Heart Failure, AKI…etcの誰もが毎日経験するもので臨床に直結する．

倉敷中央病院の松浦先生に出会い，Case Report, Clinical Picuresの執筆法を教えて頂き非常に参考になった．

初めてのヨーロッパで，スペイン，ドイツのどちらも素晴らしかった．

Contents of ECIM 2018

Europe各地から集まるInternal Medicineの学会．来場者は1000人程度か？SGIMより大きいか同程度

日本から10名程度参加があった模様．僕の知る範囲では当院の手稲渓仁会病院，倉敷中央，天理，信州大学，北里大学から来ていた．意外と多い

大きい2つのホールでレクチャーやシンポジウムを行っている．Uptodate Lectures SeriesでBlood Pressure, Heart Failure, AKI,…etcのレクチャーが非常に勉強になる．研究発表よりも皆んなで学ぼうという感じ．

5台のパソコンでePosterを来場者が自由にみるという形で，口頭発表の決められた時間はない．僕は写真撮影していたら質問してくれたスウェーデン人医師に説明した．発表する気で行ったので拍子抜けした．

松浦先生

ポスター発表していたら声をかけて下さったのが松浦先生で論文投稿のノウハウを色々と教えてくれ，非常に勉強になった．

松浦先生は香川の病院で3年間勤務した後に倉敷中央病院に行き，現在PGY5で総合内科勤務．PGY3後半から感染症で有名な忽那先生の影響でClinical Picturesの投稿を始め，100本投稿とNEJMへの投稿を目指して怒涛の勢いでアクセプトされている．

僕も影響を受け，先ずは今回のケースの論文化を目指す．論文化したいケースが他に3症例あるので，それも必ず論文化しようと思う．

Spain & Germany

今回のケースはスペイン人が北海道のニセコで発症したPaget Scroetter Syndrome．スペインに行き患者さんと現在の主治医に会い，現状を話し合った．現在手術待ち回復過程で嬉しかった．この患者さんと出会っていなかったらスペイン，ドイツに行くことも無かったし本当に感謝．

バルセロナではガウディの建築に圧倒された．圧倒的な独創性．ガウディが建築学校卒業時に校長が言った「彼が狂人か天才かは時代が明らかにするだろう」は名言．意外だったのが，日本と比べてピカソはあまり注目されていない．でも，ピカソ美術館も良かった．

ドイツでは学会会場のWiesbadenが素晴らしかった．自然豊かで綺麗な街並，雰囲気良好で美味な飲食街，古代の温泉等の魅力が溢れていた．スペインよりもドイツの方が落ち着いていて好きかな．日本のどのガイドブックにも載っていないがフランクフルトよりもオススメ！

[takafumi-kubota]

京都で開催されていACP Japan 2018で発表しました。セッションも勉強になり、久しぶりの先生方にも会えて非常に楽しいです。 (Kyoto, Japan)

[takafumi-kubota]

あっという間の2年間。刺激的で面白い同期に囲まれて本当に楽しかった。ありがとう！ (Sapporo-shi, Hokkaido, Japan)

[takafumi-kubota]

Best Teaching Residentの賞を頂きました。先月からチーフ・レジデントとなりましたし頑張ります！ (Sapporo-shi, Hokkaido, Japan)

[takafumi-kubota]

心肺蘇生後のDWIによる予後予測

Prognostic Value of Brain Diffusion Weighted Imaging After Cardiac Arrest 

Ann Neurol. 2009 April ; 65(4): 394–402. doi:10.1002/ana.21632.

縊首後の意識障害の症例でMRIを撮像しました．しかし，発症から数時間に撮像していましたし，どの画像でどう評価すれば分かりませんでした．この文献は蘇生後脳症の予後に関してMRIのADC Mapが有用であることを示しています．どの時期にどうように評価すれば良いか研究されているため，臨床で役に立つのではないでしょうか．

Summary

DWIのADC valueが有用．

ADC値650–700 × 10−6 mm2/sec未満が生存者と死去/植物状態を区別する最も区別する値であった．72時間後の神経学的検査よりも感度が高く，感度81％・特異度100％であった．

DWIの評価で最も理想的な時間は心肺停止後の49-108時間の間であった．

PICO

Patient

前向きに登録した心停止後の昏睡状態の患者.

心肺蘇生後一週間以内にMRIを撮像された51症例．

Intervension

50 × 10−6 mm2/sec intervals以下のdifferent apparent diffusion coefficient (ADC) 値

Outcome

Group 1: 72時間時に運動反応と瞳孔反射の消失と両皮質反応が消失しているかつ6ヶ月後の死去，または1ヶ月時の植物状態

Group 2A: 6ヶ月時に Glasgow outcome scale (GOS) score 4 or 5

Group 2B:  6ヶ月時にGOS  3

＊Glasgow Outcome Scale

1. dead死亡 2. vegetativestate植物状態  3. severelydisabled身体的・精神的障害のため,日常生活に介助を要する. 4. moderately disabled ある程度の神経学的・知的障害があるが,日常生活を自立してお くることが出来る.  5. goodrecovery後遺症がないかわずかに障害を残すが元の生活に戻れている.

Results

→平均して3-4日目にMRIを撮像している

→650x10-6のlight greenより明るい黄色から赤色が予後不良の値

→心肺停止2時間後では変化が分からないが53時間後には変化が明瞭になった例

→49-108時間の間に取るのが最も有用

→神経学的検査感度47％・特異度100％だが，MRIは感度81％・特異度100％

[takafumi-kubota]

小児CTの放射線被爆と発癌リスク

Pediatric Computed Tomography and Associated Radiation Exposure and Estimated Cancer Risk JAMA Pediatr. 2013 Aug 1; 167(8): 700–707.

ERで小児の親から被爆リスクについて聞かれることが多々あり，CTでの癌発症リスクの論文を読んでみました．やはりCTにより癌発症リスクは上昇するため，とくに少女の腹部CTには注意して，必要な線量を選定することが大事であることが分かりました．

Summary

CT使用は5歳未満の子供で倍増し、1996年から2005年の間に5歳から14歳の子供で3倍になり、2007年まで安定してから減少した。

有効投与量は1回のスキャンにつき0.03〜69.2mSvの範囲で変化した。腹部/骨盤CTの14〜25％、脊柱CTの6〜14％、胸部CTの3〜8％で有効な線量が20mSv以上であった。

固形癌の予測される生涯寄与リスクは、若年患者および少女、ならびに腹部/骨盤および背骨CTについてより高かった。女子では、年齢に応じて、300-390回の腹部/骨盤CT、330-480回の胸部CT、および270-800回の脊柱CTから一つの固形癌が生じると予測されている。白血病のリスクは、小児の頭部CTで1.9万分の1で最も高かった。アメリカ、頭部、腹部/骨盤、胸部、脊柱の400万人の小児CTが毎年4870人の将来の癌を引き起こすと予測されています。用量の最大25％を中央値まで減らすことは、これらの癌の43％を予防する可能性がある。腹部CTに関しては腹部エコーに代替することが重要である。

放射線量の変動性の高い小児CTの使用の増加は、多くの小児に高用量の放射線を受けさせる結果となった。最高用量の1/4を目標とした用量減量戦略は、放射線誘発癌の数を劇的に減らすことができる。

Table 1. 有効線量と臓器別線量の中央値

→この表から25th percentileを目標にオーダーする

Table 2. CTによる固形癌と白血病の生涯寄与リスク

Table 3. アメリカでの放射線による固形癌数（3種類放射線量別)

[takafumi-kubota]

Acute Confusional Migraine(ACM)

Acute Confusional Migraine: Distinct Clinical Entity or Spectrum of Migraine Biology? 

BrainSci. 2018,8,29;doi:10.3390/brainsci8020029

先日，救急外来でAcute Confusional Migraine(ACM)疑いを経験したので，文献レビューをしました．小児で急な昏睡を伴う偏頭痛のことです．個人的に気になるところ下記に記載しました．

Introduciton

ACMは急な昏睡，興奮，意識障害，発話障害，記憶障害をもたらす

28の症例報告とケースシリーズの120症例を分析

Results

0-18歳の偏頭痛の2.7％にACMがみられ，57％が男児であった．

多くの症例で偏頭痛の家族歴がある

59％が昏睡前に頭痛を訴え，9％が昏睡後に頭痛を訴えた

SPECT : 左脳梁膨大部に血流低下

MRA：MCA, PCAの狭小化

EEG：diffuse delta slowing slowing more prominent on the occipital region of dominant hemisphere and at times frontal more prominent on the occipital region of dominant hemisphere and at times frontal intermittent intermittent rhythmic delta activity (FIRDA) pattern→EEGはTransient Global Amnesia(TGA)の鑑別に有用

特異的な治療は無いが，バロプロ酸やプロクロルペラジンを使用してい���症例もある．予防投与でトピラメートが有用な症例もあった．

Discussion

脳幹型前兆は昏睡，意識消失，覚醒の低下があるが，ACMでは覚醒の低下は無い．他の脳幹型前兆の耳鳴り，めまい，複視，失調もACMでは無い．

軽度な頭部外傷がACMの誘因になると言われているが，本編で昏睡の前に意識消失を伴わない頭部外傷があったのは27％であった．

頭部外傷により発症する偏頭痛のメカニズムは不明だが，チャネルの変化によるものかもしれない．

ACMは頭痛の数時間から数日前に前駆症状があり，疲労，気分変化，項部硬直が多い．

17％は大人にもACMを認めた

睡眠はACMを改善させ，目覚める時には症状が無くなっている．ACM発症中の記憶は無い．

EEGで徐波とFIRDAを認めるが，その他の検査では異常が無い．

ACMの診断基準例