#antéversion

[drchristophedelongsblog]

Focus sur l'anteversion du col fémoral

Les pieds en canard chez votre enfant ? Cela peut être dû à une antéversion du col fémoral. Cette déformation des os de la hanche est fréquente chez les jeunes enfants et se corrige souvent spontanément. N'hésitez pas à consulter un pédiatre ou un orthopédiste pour en savoir plus.

Votre enfant marche-t-il avec les pieds tournés vers l'extérieur ? Pas de panique !

Il s'agit peut-être d'une simple variante anatomique fréquente chez les enfants. Un examen clinique permettra de poser un diagnostic précis et de vous rassurer.

L'antéversion du col fémoral, qu'est-ce que c'est ?

Les troubles rotationnels les plus fréquemment rencontrés chez l’enfant sont l’antéversion anormale du col fémoral chez l’enfant et l’hyperrotation externe du tibia. Nous verrons que cette deuxième anomalie peut être secondaire au trouble fémoral, mais elle peut être aussi isolément rencontrée.

            La verticalisation puis l’acquisition de la marche du nourrisson sont des périodes d’inquiétude accrue des parents: l’anteversion des cols fémoraux régresse physiologiquement, le tibia augmente sa torsion externe. La part du normal et du pathologique est alors souvent demandée avec angoisse par la famille.

            Les anteversions du col fémoral sont fréquentes et connues dans la luxation congénitale de la hanche, chez le poliomyélitique, chez l’infirme moteur cérébral, chez le spina bifida... Nous n’aborderons que le cas des anomalies apparemment isolées. Il est à noter que dans ce cas les filles sont plus souvent atteintes que les garçons (7 / 3).

            Si nous n’abordons que les anomalies isolées, toutes les pathologies neurologiques doivent être gardées à l’esprit, et le développement psychomoteur et neurologique de l’enfant doit faire l’objet d’un examen neurologique toujours rigoureux, mené au moindre doute par un spécialiste.

            L’angle de torsion fémorale est défini par l’angle que font les plans bicondylien postérieur et celui du grand axe du col fémoral. Il est le plus souvent ouvert en avant et en dedans, le col fémoral étant orienté vers l’avant.

Comment cela se mesure-t-il ?

- Radiographique: différentes méthodes sont décrites: biplan de Dunlap et Magilligan, ou directe de Manlot et Bernageau.

- Tomodensitométrique: elle est plus fiable, mesure l’orientation du cotyle et de la torsion tibiale.

- Echographique: elle paraît de plus en plus fiable.

- Clinique: c’est peut-être la technique la plus sûre, la moins chère et la plus reproductible selon l’examinateur. L’enfant est installé en décubitus ventral, genoux fléchis à 90°, et on amène les condyles en rotation interne.

 Au-delà des chiffres, si l’anteversion dépasse la normale d’une quinzaine de degrés, on parle d’”exagération de l’antetorsion fémorale”. Cette antétorsion devient pathologique si ce chiffre augmente ou ne varie pas, ou si apparaissent des répercussions sur le rachis (hyperlordose lombaire) ou le tibia. Il faut donc conseiller aux parents de faire suivre de façon annuelle l’enfant par un spécialiste, qui établira une courbe d’antetorsion fémorale. Cette courbe peut être résolutive, en plateau, ou s’aggraver. Plus l’amélioration tarde, plus grand est le risque de persistance du trouble.

Que faire ? Que surveiller ?

La répercussion sur le rachis est rarement péjorative. Un pied plat valgus est fréquemment associé mais il n’est pas démontré qu’il soit secondaire à l’anomalie fémorale. Enfin:

la relation de cause à effet anteversion du col fémoral-coxarthrose n’a jamais été clairement établie, même si de nombreuses associations sont rencontrées.

de même l’association dysplasie cotylo•dienne- hyperanteversion du col fémoral est fréquente sans que l’on ait encore établi de relation causale.

les malpositions rotuliennes externes peuvent être la conséquence de l’anomalie fémorale, mais sont rares.

la pratique sportive ne doit en aucun cas être contre-indiquée ou restreinte. Tous au plus peut on prévenir les parents et l’enfant que l’exercice de la danse classique à un certain niveau sera probablement imposssible.

        Parfois s’installe vers l’âge de 6 ans une torsion tibiale externe: l’enfant a trouvé ce moyen de ne plus s’accrocher les jambes, au prix d’un genu varum. Cette torsion tibiale externe peut apparaître isolée si elle a évolué pour son propre compte par la suite, alors que l’antetorsion fémorale se corrigeait spontanément.

En quoi consiste l'examen clinique ?

Interrogatoire

Le carnet de santé doit être relu précisément: recherche de troubles au moment de l’accouchement, luxation ou subluxation de hanche.

Les antécédents familiaux (parents, collatéraux et fratrie): luxation de hanche, coxarthrose, anomalie familiale de la marche sont recherchés.

Le retentissement fonctionnel doit être précisé: fréquence des chutes, difficultés dans la pratique sportive.

Examen clinique

Il se fait en 2 temps: enfant debout en slip, statique puis marchant, puis sur table.

Debout:

on fait marcher et courir l’enfant (d’où l’intérêt d’une salle de consultation suffisamment grande pour mieux apprécier la démarche en dehors des nombreux demi-tours...).

L’analyse fine permet de mettre en évidence une rotation interne du genou et du pied uniquement lors de la phase d’appui au sol, alors que durant la phase oscillante du pas genou et pied sont bien axés.

Si une torsion tibiale externe a fini par s’installer, le pied à l’appui peut paraître normo-axé, alors que le genou regarde en dedans.

Observation statique:

l’enfant étant debout pieds joints et jambes tendues, les rotules “regardent” en dedans. La rotation externe progressive du membre inférieur amène les rotules dans le plan frontal, et les pieds en dehors surtout si une rotation tibiale externe est associée.

Sur table: on note:

            . les rotations interne et externe des hanches

            . la mesure de l’anteversion fémorale

            . la recherche d’un flessum de hanche en decubitus latéral genou fléchi

            . l’importance de la torsion tibiale externe

            . la tonicité musculaire et une éventuelle hyperlaxité ligamentaire.  

Les traitements

Traitement non chirurgical

Les orthèses plantaires: elles ne sont d’aucune utilité dans la correction de la rotation ni du trouble de la marche.

Les appareils de dérotation complexes qui avaient été proposés à une époque sont abandonnés.

On peut conseiller à l’enfant de s’asseoir plutôt en tailleur.

Les parents ne doivent pas astreindre leur enfant à marcher “normalement” car il s’agit véritablement d’une marche automatique que l’enfant ne peut corriger malgré toute sa bonne volonté.

Enfin la kinésithérapie à visée d’étirement du psoas en rotation interne de hanche est remise en cause.

Traitement chirurgical

L’intervention d’ostéotomie de dérotation fémorale externe sous-trochantérienne fixée par plaque vissée est la seule intervention actuellement validée.

Cette intervention est bilatérale en un ou deux temps espacés de 15 jours.

La consolidation se fait en 2 mois, la rééducation est plus longue (de 6 mois à 1 an).

Les indications de ces interventions sont très rares: gêne fonctionnelle importante, antetorsion persistante supérieure à 45°, existence d’une coxa valga ou d’une dysplasie cotyloÏdienne associée, pathologie fémoro-patellaire.

            Dans tous les cas, cette intervention ne doit pas être proposée à l’enfant de moins de 9 ans.  

Nécessaire qualité de l'examen clinique !

Pour aller plus loin

[elijaheva]

Season 1 Episode 00

Season 1 Episode 00

It was all darkness and desolation. No matter which direction you were looking at that moment, the only things that appeared on the horizon were just debris from worlds and lifeless bodies. Desolation reigned supreme as the glow of the very last star dimmed. The universe that would later be known as the Antéverse was in its immediate decline.

This sad fate was the result of an unprecedented…

[drchristophedelongsblog]

La croissance de l'enfant

Au cours de sa croissance, l’enfant va avoir un accroissement de taille d’environ 1m 20, et son poids va être multiplié par 20. Pour ce qui est de l’accroissement de sa taille, celles du tibia et du fémur vont être multipliées par 5, celle du rachis par 2.

La croissance staturale normale des segments du corps de l'enfant

Durant la vie intra-utérine, la croissance de l’enfant est globalement exponentielle pendant les 5 à 6 premiers mois, puis commence à diminuer.

Entre 0 et 5 ans: la vitesse de croissance est encore importante au cours de la première année puisque l’enfant va gagner 25 cm. Elle se ralentit progressivement au cours des années suivantes pour atteindre environ les 2/3 de celle de l’âge adulte vers 5 ans.

De 5 à 10 ans : la croissance continue à ralentir, avec une augmentation de taille de 2/3 pour le segment inférieur et 1/3 pour le segment rachidien.

A partir de 10 ans, le pic pubertaire se rapproche et il y a une inversion de la vitesse annuelle de croissance relative : 2/3 pour le segment rachidien et 1/3 pour les membres inférieurs. Dès 13 ans d’âge osseux chez la fille et 15 ans chez le garçon, il n’y a plus de croissance des membres inférieurs mais seulement du rachis.

La croissance des segments du corps de l'enfant 

Croissance du membre inférieur:

10 cartilages de croissance participent à l’accroissement de longueur des membres inférieurs.

            - le fémur : sa chondroépiphyse supérieure est responsable de 30% de la croissance du fémur, l’inférieure de 70%.

            - le tibia: l’épiphyse tibiale supérieure est responsable de 60% de la croissance du tibia, l’inférieure de 40%.

- au total : 65% de la croissance du membre inférieur se fait au niveau du genou, dont les traumatismes doivent donc être traités et surveillés longuement et avec soin.

Croissance des membres supérieurs:

- l’humérus: son épiphyse supérieure est responsable de 80 % de la croissance de l’humérus, l’épiphyse inférieure seulement de 20%.

            - radius et cubitus: leur épiphyse inférieure est responsable de 80% de leur croissance, contre seulement 20% pour leur épiphyse supérieure.

            - au total : 80 % de la croissance du membre supérieur de l’enfant est liée aux cartilages de croissance des épiphyses supérieure de l’humérus et inférieure de radius et cubitus.

La croissance du dos de l'enfant

Chaque vertèbre possède 3 à 4 cartilages de croissance, et la croissance rachidienne dépend donc de l’ossification  singulière de plus de 100 cartilages de croissance, d’où les multiples déformations rachidiennes qui peuvent être observées au cours de la croissance de l’enfant.

Schématiquement, l’on peut considérer que chaque corps vertébral est constitué d’un cartilage de croissance supérieur et d’un cartilage de croissance inférieur, un peu comme les os longs. Ces 2 cartilages de conjugaison tendent à s’ossifier l’un vers l’autre, vers le centre du corps vertébral. La mesure de la taille assise permet d’apprécier la courbe de croissance rachidienne +++.

A dix ans apparaissent  les listels marginaux supérieur et inférieur qui vont progresser d’avant en arrière tout en s’ossifiant progressivement et se fusionnant au corps vertébral.

L’ossification de toutes les vertèbres n’est définitive que vers 25 ans.

Au total , que retenir ?

La croissance de l'enfant , c'est complexe ! N'hésitez pas à consulter un vrai spécialiste : il est là pour diagnostiquer, soigner, et heureusement le plus souvent rassurer !

Pour aller plus loin

[elijaheva]

Season 1 Episode 00

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It was all darkness and desolation. No matter which direction you were looking at at that moment, the only things that appeared on the horizon were just debris from worlds and lifeless bodies. Desolation reigned supreme as the glow of the very last star dimmed. The universe that would later be known as the Antéverse was in its immediate decline.

This sad fate was the result of an unprecedented…