#Waterston Shunt

[limitlessjourney]

Embracing the Invisible: Navigating Life with a Chronic Illness

Have you ever faced a challenge that seemed insurmountable? For me, living with a congenital heart condition has been the challenge. I was born with a hole in my heart, underdeveloped arteries, and a missing pulmonary valve. As a child, I was diagnosed with tetralogy of Fallot—a fancy term for my heart condition. My first surgery, a Waterston shunt, took place before I started kindergarten. At…

[nexus-alpha]

Why I Love Gray's Anatomy, The Holy Grail of Anatomical Knowledge

I. Epistaxis-Inducing Content

Moore: "The Body of the Sternum" Gray: "The Gladiolus"

Moore: *mentions the Sinus Venarum as a smooth part of the right atrium in passing* Gray: "The Triangle of Koch" as important landmark, "Tendon of Todaro" as part of the fibrous skeleton which includes the Fila Coronaria

Moore: *mentions Pectinate Muscles in passing* Gray: "The first and largest of the pectinate muscles is termed the taenia sagittalis."

Moore: *mentions Chordae Tendineae in passing* Gray: There are several types of chordae - false chordae and true chordae, which consist of first-order, second-order, third-order, fan-shaped, rough-zone, free-edge, deep and basal chordae.

Moore: <none> Gray: "Chiari's Network", "Sub-Thesbesian Recess", "Torus Aorticus", Subaortic Curtain as continuity of aortic and mitral valves

Moore: *mentions the surface of atrium in passing* Gray: "The extensive interatrial groove (of Waterston) separates the two atria. ... The point of junction of the atrioventricular, interatrial and posterior (inferior) interventricular grooves is termed the cardiac crux."

Moore: "Mitral Valve", "Aortic Valve" Gray: "Ostium Venosum", "Ostium Arteriosum"

Moore: *mentions the right coronary artery briefly* Gray: "The first branch of the right coronary artery is the right conal artery or the arteria coni arteriosi. It anastomoses with the left anterior descending artery to form the Annulus of Vieussens. Kugel's Anastomotic Artery, or the Arteria Anastomotica Auricularis Magni anastomoses the first septal branch of the anterior interventricular artery with the distal part of the right coronary artery. Arteriovenous shunts are termed "myocardial sinusoids" or "arterioluminal vessels"."

Moore: *mentions the great cardiac vein in passing* Gray: "The valve of Vieussens guards the orifice of the great cardiac vein at its junction with the oblique vein."

Moore: *mentions cardiac veins in the heart briefly, including the small cardiac vein* Gray: "There are four types of Thebesian veins: venoluminal, arterioluminal, venosinusoidal, arteriosinusoidal."

II. Correcting and Standardizing the World of Anatomical Knowledge

Moore: *mentions Tricuspid Valve in passing* Gray: "Despite its name, the tricuspid valve acts more like a bicuspid valve because its smallest septal leaflet is fixed between the atrial and ventricular septa."

Moore: *mentions annulus fibrosum or rings in passing* Gray: "Use of terms mitral and tricuspid 'anuli' implies that the atrioventricular valves are supported by discrete circular fibrous rings, when, in reality, they are D-SHAPED structures integrally attached to the fibrous cardiac skeleton. It is THEREFORE INACCURATE to consider these valvular orifices as circular. Rather, the straight edge of the 'D'-shaped mitral valve represents a fibrous continuity between the anterior leafly and the aortic root, and the remainder supports the mural leaflet.

III. Language Shifts from Moore

Moore: "The pericardium is a fibroserous membrane that covers the heart and the beginning of the great vessels." Gray: "The pericardium contains the heart and the juxtacardiac parts of its great vessels."

Moore: "The oblique sinus is bounded laterally by the pericardial reflections surrounding the the pulmonary veins and IVC and posteriorly by the pericardium covering the anterior aspect of the esophagus. The oblique sinus can be entered inferiorly and will admit several fingers; however, they cannot pass around any of these structures because the sinus is a blind sac (cul-de-sac). Gray: "The perivenous tube is an inverted J; the cul-de-sac within its curve posterior to the left atrium is termed the oblique sinus."

Moore: *uses simple words* Gray: When the mitral valve leaflets close, they form a single zone of coaptation, termed the commissure.

[khamgiodau]

TEO THỰC QUẢN Ở TRẺ EM

PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ TEO THỰC QUẢN Ở TRẺ EM

  I. ĐẠI CƯƠNG VÀ PHÂN LOẠI

Là dị dạng bẩm sinh thường gặp nhất của thực quản, tần suất từ 1/4.500-1/3.000 trẻ sinh sống.

Định nghĩa là sự gián đoạn lưu thông của thực quản và thường có kèm sự thông thương bất thường giữa thực quản và khi quản.

Hiện nay mặc dù có những tiến bộ về phẫu thuật nối thực quản một thì và hồi sức nhưng teo thực quản vẫn còn là một bệnh có tỉ lệ tử vong cao do thường kèm dò khí thực quản gây viêm phổi hít.

Phân loại: tùy theo sự tồn tại của đường dò và vị trí của nó. Phổ biến nhất là

bảng phân loại của Gross.

  A: teo thực quản không có dò (8%) B: teo thực quản có dò đầu gần thực quản – khí quản (< 1%) C: teo thực quản có dò đầu xa thực quản - khí quản (87%) D: teo thực quản có dò hai đầu thực quản – khí quản (< 1%) E: dò thực quản - khí quản không teo (dò dạng H) (4%) F: hẹp thực quản (<1%)

II. CHẨN ĐOÁN

1. Công việc chẩn đoán

a. Hỏi bệnh

• Đa ối.

• Bú bị sặc tím.

b. Khám lâm sàng

• Dấu hiệu suy hô hấp: thở nhanh, tím tái.

• Miệng nhiều đờm nhớt, dấu hiệu sùi bọt cua.

• Đặt sonde dạ dày không vào được dạ dày.

• Phổi: ran ẩm, nổ khi có biến chứng viêm phổi.

• Tìm dị tật phối hợp, đặc biệt chú ý tim bẩm sinh.

c. Xét nghiệm

• X-quang phổi giúp:

- Khảo sát hình ảnh gián tiếp của teo thực quản: Sonde dạ dày cuộn hoặc dừng lại trong lồng ngực.

- Khảo sát tổn thương nhu mô phổi (nếu có): hình ảnh viêm phổi hít.

- Khảo sát hơi trong ruột non khi có dò khí thực quản phân loại teo thực quản.

• Chụp túi cùng bằng cách bơm thuốc cản quang thấy hình ảnh và vị trí túi cùng trên thực quản.

• X-quang thực quản cản quang: do nguy cơ hít sặc cao vì thế cần phải hội chẩn bác sĩ X-quang, nên dùng loại cản quang tan trong nước (Telebrix) lượng ít 1 mL.

• Siêu âm bụng: phát hiện dị tật phối hợp khác ở bụng (tiết niệu.).

• Siêu âm tim: phát hiện dị tật tim.

• CTM, tiểu cầu, TS - TC.

• Đông máu toàn bộ khi có biểu hiện rối loạn đông máu.

• SpO2 Khí máu khi có suy hô hấp.

2. Chẩn đoán xác định

• Lâm sàng: trào nước bọt ở miệng, sonde dạ dày không vào dạ dày.

• X-quang thực quản cản quang: thấy hình ảnh túi cùng thực quản.

III. ĐIỀU TRỊ

1. Nguyên tắc điều trị

• Chuyển viện sớm đến bệnh viện có phẫu thuật nhi.

• Hồi sức hô hấp.

• Nằm đầu cao.

• Hút túi cùng thực quản gián đoạn để phòng ngừa viêm phổi hít.

• Giữ ẩm tránh hạ thân nhiệt.

• Điều trị viêm phổi hít nếu có.

• Phẫu thuật nối thực quản sớm.

• Dinh dưỡng đường tĩnh mạch.

2. Điều trị ban đầu tại y tế cơ sở trước chuyển viện

• Hỗ trợ hô hấp: Oxy canuyn giữ SaO2 90 - 96%. Đặt nội khí quản, bóp bóng qua nội khí quản.

• Nằm đầu cao.

• Nhịn ăn.

• Đặt sonde dẫn lưu hút gián đoạn túi cùng trên thực quản trước và trong suốt thời gian chuyển bệnh:

- Dùng 2 sonde dạ dày cỡ 8F hoặc sonde hút đờm cỡ 8F.

- 1 ống nối với hệ thống hút áp lực âm (hoặc gắn vào ống tiêm 10 - 50 ml) và 1 ống để hở (mục đích cho phép hơi vào khi hút tránh xẹp thực quản gây bít ống hút).

- Hút gián đoạn mỗi 15 - 30 phút.

• Truyền dịch, điều chỉnh rối loạn nước điện giải, toan kiềm.

• Điều trị hạ đường huyết.

• Kháng sinh: Cephalosporin thế hệ 3 TM.

• Vitamin K1.

• Giữ ấm tránh hạ thân nhiệt.

Chuyển ngay đến bệnh viện có chuyên khoa phẫu thuật sơ sinh, không theo tuyến vì tiên lượng tốt nếu bệnh nhân được chẩn đoán sớm, hút túi cùng tốt, và mổ sớm vài giờ sau sanh khi chưa biến chứng viêm phổi hít.

3. Hồi sức trước mổ

a. Đánh giá tình trạng bệnh nhân trước mổ

• Cân nặng.

• Viêm phổi.

• Mức độ suy hô hấp: hồng hào có hoặc không thở oxy, nội khí quản.

• Có dò khí thực quản hay không?

• Dị tật kèm theo.

b. Phân loại nguy cơ tử vong

theo Waterston và theo Spitz:

Đặc điểm

Theo Waterston

Tỉ lệ sống (%)

Cân nặng lúc sinh > 2.500g không có vấn đề sức khỏe khác

A

100

Cân nặng lúc sinh 2.000-2.500g hoặc cao hơn kèm viêm phổi hoặc dị tật tim bẩm sinh trung bình

B

85

Cân nặng lúc sinh < 2.000g hoặc cao hơn kèm viêm phổi nặng hoặc di tật tim nặng

C

65

Đặc điểm

Theo Spitz

Tỉ lệ sống (%)

Cân nặng lúc sinh > 1.500g không có vấn đề sức khỏe khác

I

97

Cân nặng lúc sinh <1.500g hoặc dị tật tim bẩm sinh nặng

II

59

Cân nặng lúc sinh < 1.500g kèm di tật tim bẩm sinh nặng

III

22

c. Tiêu chuẩn quá khả năng phẫu thuật

• Đa dị tật nặng đe dọa cuộc sống, đặc biệt dị tật tim hoặc kèm tăng áp lực động mạch phổi > 70 mmHg (shunt (P) - (T) qua ống động mạch).

• Viêm phổi nặng.

• Suy hô hấp nặng phải giúp thở.

• Cân nặng < 2000g.

Hiện nay tỉ lệ sống teo thực quản được phẫu thuật nhóm A rất cao > 80%, trong khi đó nhóm C hầu hết tử vong.

d. Hồi sức trước mổ

• Chuyển ngay đến bệnh viện có chuyên khoa phẫu thuật sơ sinh, không theo tuyến vì tiên lượng tốt nếu bệnh nhân được mổ sớm vài giờ sau sanh khi chưa biến chứng viêm phổi.

• Nhịn ăn và đặt sonde dẫn lưu túi cùng trên thực quản.

• Nằm đầu cao.

• Giữ ấm.

• Hỗ trợ hô hấp: Oxy canuyn giữ SaO2 90 - 96%.

• Kháng sinh: Cephalosporin thế hệ 3 TM.

• Truyền dịch, điều chỉnh rối loạn nước điện giải, toan kiềm, phát hiện và điều trị hạ đường huyết.

• Vitamin K1.

2. Phẫu thuật

Mục đích phẫu thuật:

• Cắt, khâu cột đường dò khí quản - thực quản (nếu có).

• Thiết lập sự lưu thông đường tiêu hóa.

Đường tiếp cận: phẫu thuật có thể thực hiện bằng mổ hở hay phẫu thuật nội soi.

MỔ HỞ:

• Teo thực quản type C (thường gặp nhất):

- Bệnh nhi nằm nghiêng (T), kê gối dưới vai.

- Rạch da đường ngực sau bên (P), dưới xương bả vai, vào ngực theo liên sườn IV.

- Bóc tách bảo tồn và đẩy màng phổi thành ra trước, bộc lộ trung thất sau.

- Tìm đường dò khí quản - thực quản đầu dưới: cắt và khâu cột.

- Tìm túi cùng thực quản đầu trên.

- Bóc tách di động 2 đầu đủ dài để miệng nối không căng (hạn chế bóc tách nhiều ở đầu dưới).

- Thực hiện miệng nối thực - thực quản (đặt và lưu sonde dạ dày qua miệng nối trước khi thực hiện xong miệng nối).

- Dẫn lưu cạnh miệng nối ngoài phế mạc.

- Đóng ngực.

• Teo thực quản type A: mở dạ dày ra da, sau đó phẫu thuật bằng phương pháp chuyển vị dạ dày.

• Hiện nay tại BV Nhi Đồng 1: phẫu thuật một thì chuyển vị dạ dày cho các trường hợp teo thực quản type A hoặc khi khoảng cách hai túi cùng quá xa không thể nối thực - thực quản.

• Phẫu thuật mở dạ dày ra da và cột đường dò khí - thực quản khi bệnh nhân thuộc nhóm Spitz 3.

PHẪU THUẬT NỘI SOI:

• Trong trường hợp Waterston A hoặc Spitz 1.

• Cần có dụng cụ thích hợp cho trẻ sơ sinh.

• Phẫu thuật viên có kinh nghiệm PTNS và PT sơ sinh.

• Đường vào: xuyên phế mạc.

3. Hồi sức sau mổ

• Các trường hợp phẫu thuật nối thực quản một thì tỉ lệ sống cao nếu được can thiệp sớm khi chưa có biến chứng viêm phổi. Trong khi đó phẫu thuật 2 thì có tỉ lệ tử vong rất cao > 90%.

• Đường vào ngoài màng phổi rút ngắn thời gian thở máy và biến chứng ít nặng nề hơn so với đường mổ qua màng phổi.

a. Công việc khi tiếp nhận bệnh từ phòng mổ

• Phương pháp phẫu thuật:

- Nối thực quản một thì hoặc cột đường dò và mở dạ dày ra da (phẫu thuật 2 thì).

- Đường mổ qua màng phổi hay ngoài màng phổi.

• Tai biến trong phẫu thuật.

• Dẫn lưu màng phổi.

• Các bệnh lý kèm theo.

b. Hồi sức sau mổ

• Xử trí ban đầu:

- Nằm đầu cao.

- Hỗ trợ hô hấp: thở máy trung bình từ 1 - 3 ngày.

- Lưu sonde dạ dày trung bình 7 - 10 ngày để dẫn lưu dịch dạ dày và giảm biến chứng hẹp miệng nối thực quản về sau. Vì thế sonde dạ dày dày phải được cố định chắc chắn, tránh tuột.

- Duy trì thân nhiệt.

- Kháng sinh: Cephalosporin thế hệ 3 TM.

- Nhịn ăn, truyền dung dịch Dextrose 10% và 0,2% Natri clorua.

- Điều trị sốc nếu có.

• Xử trí về sau:

- Hỗ trợ hô hấp:

+ Thở áp lực dương liên tục qua NKQ để cai máy khi bệnh nhân tự thở, SaO2 > 92% kèm FiO2 < 40%, PIP < 15 cmH2O, tần số < 30 lần/phút + Thở áp lực dương liên tục qua mũi nếu viêm phổi.

- Dinh dưỡng: nuôi ăn tĩnh mạch hoàn toàn trung bình 7 - 10 ngày.

- Tiếp tục kháng sinh TM từ 7- 10 ngày.

- Điều trị biến chứng:

+ Dò miệng nối: thường xảy ra sau mổ 5 - 7 ngày do miệng nối quá căng, thiếu máu nuôi do bóc tách quá rộng, nhiễm trùng tại chỗ hoặc toàn thân. Biểu hiện lâm sàng: dịch dẫn lưu ngực màu vàng, xanh hoặc sữa. Nguy cơ bội nhiễm khi đường mổ qua màng phổi nặng nề hơn so với đường mổ ngoài màng phổi. Xử trí: điều trị bảo tồn với nhịn ăn, sonde dạ dày, tiếp tục dẫn lưu ngực nếu còn ống dẫn lưu, kháng sinh.

+ Trào ngược dạ dày thực quản: thường gặp, xử trí: Primperan uống.

+ Hẹp miệng nối: là biến chứng muộn, trẻ bị nôn khi bú, chậm lên cân. Chẩn đoán xác định dựa vào hình ảnh hẹp thực quản trên X-quang thực quản cản quang. Xử trí: hội chẩn chuyên khoa Ngoại để nong thực quản.

IV. THEO DÕI

Các bệnh nhân sau mổ teo thực quản phải được theo dõi mỗi tháng trong 6 tháng, sau đó mỗi 3-6 tháng, ít nhất trong 1 năm. Các dấu hiệu cần theo dõi: nôn ói, cân nặng, phát triển thể chất.

Vấn đề

Mức độ chứng cứ

Nhẹ cân kết hợp với tim bẩm sinh: tiên lượng xấu

III

Eur J Pediatr Surg. 2007 Jun;17(3):153-7

Kết quả của phẫu thuật nội soi tương tự mổ hở

III

Ann Surg. 2005 Sep;242(3):422-8 J Laparoendosc Adv Surg Tech A. 2011 Jun;21(5):439-43

Theo dõi và nong thực quản khi có chỉ định lâm sàng có lợi hơn nong thường qui

II

J Pediatr Surg. 2004 Nov;39(11):1643-7

Chuyển vị dạ dày cho các trường hợp gián đoạn thực quản đoạn dài: khả thi, không làm tăng nguy cơ trong bàn tay phẫu thuật viên có kinh nghiệm

IV

Pediatr Surg Int. 2011 Jun;27(6):583-5

.Bài viếtTEO THỰC QUẢN Ở TRẺ EM xuất hiện lần đầu tại website http://khamgiodau.com

[sortyourlifeoutmate]

Self-Publishing - But it’s not really about self-publishing.

(This is a big ol' rant and ramble and most of it is probably wrong. So bear that in mind. Not that anyone is going to bother reading this.

Ignore my dead words. I scream into a silent void. My dreams are dust.)

So I got kinda salty reading an article on the internet. That was my first mistake, of course; you should never do that. I very rarely do, normally. I very rarely get that worked up over anything because I'm a husk of a man, but ever so often something touches a nerve and fills me with terrible purpose.

Typically I lack the ability to properly articulate this and my bitterness just sinks down to the bilge of my brain and rots there, filling me wordless despair. But this time I actually tried to kinda warble about it.

It's about self-publishing. It's pretty obvious clickbait. To sum it up: Wah! Self-publishing cheapens proper authors because any asshole can get their book out there and it might be bad and that's not fair! Wah!

Now, I know little about self-publishing. I've glanced at it every so often – Smashwords, mostly, but not really – but not done anything because my output is 300% dogshit so what's the point? Lots of people do do it, however, and as with all writing the quality output is variable. That's fine.

There are those famous self-publishing success stories (The Martian is the only one I can think of right now but there's probably others) but they are hardly the yardstick by which you should measure all of them. In the same way that regular, old-fashioned published works also don't all smash the market not all self-published ones do. That's just life.

I think it was just the central conceit of the article that somehow the whole setup of agents and publishers and whatnot serves as some sort of quality-check on anything that seeks to enter into public circulation – gunning down anything that fails to meet some sort of standard – that made me so angry.

This kinda seems like bullshit to me. I mean, for one thing the idea that the publishing industry are the flag-flying, quality-conscious gatekeepers of the printed word is pretty laughable given that it's mostly a 'Can we sell this?' attitude gauged against the current climate. Call me cynical, but publishing is a business, yes? Quality enters into it, but only about as far as they worry if it's too bad it might not sell.

Again, call me cynical. I'm probably insulting someone here, I just know it. The climate of what people want to buy and read shifts and changes because that's what it does and what it always does and what it will always do. If people are only publishing what fits the public interest at that one time, everything stagnates. You pick up stories that you think people will want to read because they read the last one like it which was like the thing before it and so on forever. Risk is terrifying in all walks of life but in business where risks entails possibly crippling investment in something that might turn out to be a dud. However, risk also shifts the Zeitgeist (to sound high-falutin'). Someone taking a risk is usually what shunts everything in a new direction and starts a hot new bandwagon rolling.

Like, every time anything big and popular comes out everyone is tripping over themselves to publish anything similar and leap onto the bandwagon before it collapses (see: paranormal romance). Would any of those have got a look-in previously? No, probably not. If they'd been self-published before having a chance to be snapped up by a regular publisher would they still meet some weird, arbitrary standard? I don't even.

Are you following this? It just seems weird to de-legitimise some writing because it doesn't go through a particular process. It's like punk never happened.

I'm especially a fan of the slightly sour grapes "Any bastard can write any shit and publish it and people can buy it and it can become popular!" angle. Like, oh no, people liked something, how awful. If it was shit but came through orthodox, established, approved channels is that better? Enough people with enough experience said it was okay? Alright then I guess it must be okay. Worked for 50 Shades, right? Maybe I'm salty.

Heh, 50 Shades is the go-to argument for a lot of this, I think. The Godwin's law of any talk about publishing. Maybe. I could just be insensible at this point. But anyway. It's getting someone to take a risk that's the tough part. Publishers do this, sometimes, but it's not exactly easy. If some person whose made something can find no traditional avenue to get it out into the public eye why shouldn't they do it themselves? Being told 'no' by an industry that's considering how it'll play out in the climate they're living in right at that moment is not the same as being told your work is bad.

Though your work might also be bad, just to say. Writing is not the easy thing a lot of people think it is, though it's also not the mastercraft some like to believe it is. Which brings me onto another thing...

I'm actually getting angrier the more I think about this now. Writing isn't some fancy-pants club where they check you at the door to see if you're up to scratch because if it was then Waterstones would be a shit-tonne emptier than it is now. Writing as a business is, well, a business and publishers are primarily interested in making money - which is kinda their right, I guess - with quality only a concern as it impacts on this. Looking down your nose at someone for thinking they can write because they don't have years of practice or some shit is kind of a dick move. If a brain surgeon did just happen to want to start writing after he retired he's well within his rights and he may turn out quite good. There are technical aspects to writing, sure, but comparing them to brain surgery is pretty fucking rich. Yeah, Atwood; got your number!

Are you following what I'm saying here? I doubt I'm being clear. I'm not trying to throw shade on anyone in particular, it just seems super-weird to me to write an article slamming self-publishing as some sort of garbage chute when publishing as a business is A BUSINESS and so is always going to act in a way that benefits itself financially! That alone should make you wary! Right?

And the just because you think it's the 'correct channel' doesn't mean they have a lock on quality writing! What even is quality writing? A lot of books that come out people will read regardless of the technical mastery put into the actual wordcraft itself! A lot of is subjective!

People read some authors for their particular style. People read some authors for the world they've put together, even if their prose might be clunky sometimes. People read because they enjoy reading! Like, experience is important, right? But if some housewife in some shithole in the midlands (I am making up an imaginary self-published author, here) has written something and someone else likes it and buys it and recommends it to their friends are you going to show up to their house, spit on their shoes and tell her she's not a proper author because someone with thirty years experience in the industry didn't vet her story first?

What do you want from this?!

And, like, I don't GET a lot of popular books that are published the regular, 'quality-approved'. Mostly because a lot aren't aimed at me, and I am actually fine with that. Like, I tried to read The Fault In Our Stars (having no idea what it was, I just heard people talking about it) and I could not finish it because IT HURT ME in ways it was not meant to. And that's cool, it's not for me.

(Also, Augustus was unbearable I don't even care.)

I'm losing whatever thread I had to start with so I'll wrap up.

Conclusion: read what you want to read. If you're published, why put your dick on the face of people who couldn't get published? They might be better than you, but be writing for a market that doesn't exist yet. That's not their fault, you know?

Can't we all just get along?

PS: If you're a published author and feel threatened by self-published authors slap your agent into shape or start putting more work in, 'cos successful self-published authors (read: not many) work their bollocks off and do most of it themselves. If you're a published author and feel your work is cheapened by self-published authors then go eat a dick. Do musicians with albums in the charts go around spitting on buskers for daring to get people to listen without going through the industry? PPS: Grr. Clickbait fuckin' internet bullshit gettin' under my skin why I oughta. PPPS: I will not be self-publishing anytime soon. But that's not a surprise.