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rogerionunesfisio · 5 years ago

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Entrega do Portfólio 4FISIOTERAPIA EM PACIENTE GERIÁTRICO COM HIPÓTESE DIAGNÓSTICA DE MAL DE PARKINSON

ESTUDO DE CASO

Rogério Nunes Alves*

Maurícia Cristina de Lima**

*Acadêmico do 8º período de Fisioterapia do Centro Universitário Uniamérica, Foz do Iguaçu, Paraná.

**Doutora em Ciência pela USP, Mestre em Reabilitação e inclusão pelo IPA; Especialista em Fisioterapia Cardiorrespiratória, Docente do Centro Universitário Uniamérica, Foz do Iguaçu, Paraná.

RESUMO:

Introdução: O mal de Parkinson é uma patologia caracterizada por ser degenerativa e pela perda progressiva de neurônios da parte compacta da substância negra, situada no mesencéfalo. A degeneração nesses neurônios é irreversível e resulta na diminuição da produção de dopamina, que é um neurotransmissor essencial no controle dos movimentos voluntários. Os pacientes assumem uma postura muito característica com a cabeça em ligeira flexão, tronco ligeiramente inclinado para frente, flexão moderada da perna sobre a coxa e do antebraço sobre o braço, com exagero da pinça digital nas mãos e o tronco. Objetivos: O objetivo deste estudo é realizar um protocolo de atendimento fisioterapêutico específico que estimule a reabilitação do paciente nas disfunções musculoesqueléticas em MMSS e MMII, melhorar o encurtamento dos músculos do tronco, cervical e o trofismo dos extensores das mãos e melhora da marcha. Apresentação do Caso Clínico: Paciente masculino, 69 anos, assistido pela instituição Lar dos Velhinhos em Foz do Iguaçu, PR, apresenta encurtamento muscular, em ombros (flexão, abdução e rotação externa do ombro), coluna vertebral (extensão) e quadris (extensão), encurtamento e rigidez cervical, na dorsoflexição e plantiflexição bilateral, marcha parkinsoniana. Diagnóstico Cinesiológico Funcional: Paciente escuta e reconhece as palavras, figuras, lê, com fala murmurada, sugestivo com o Mal de Parkinson. Necessita auxílio para vestir-se, alimentar-se e banhar-se, com ajuda de terceiros, uso de fraldas, reconhece figuras, apresenta trofismo em mão “D” com posição em pinça. Conclusão: Um protocolo específico para trabalhar controle de tronco e equilíbrio é de extrema importância para pacientes com mal de Parkinson, pois facilita a retomada da realização de atividades da vida diária e promove melhora na marcha, evitando o risco de quedas.

Palavras-Chaves: Parkinson, encurtamento, rigidez, marcha Parkinsoniana.

INTRODUÇÃO:

A Doença de Parkinson é uma doença neurodegenerativa, idiopática, que afeta principalmente pessoas acima dos 60 anos. Ela atinge os principais aspectos etiopatogênicos, epidemiológicos, clínicos e terapêuticos, cujo impacto ocorre no parkinsoniano devido às limitações funcionais, como rigidez, bradicinesia, tremor e alterações posturais. Além disso, a doença atinge as estruturas econômicas e sociais. (Dos Santos, et al, 2016).

Portadores de Doença de Parkinson mostram padrões de desequilíbrio musculares, os quais promovem a distorção do alinhamento, beneficiando uma sobrecarga indevida nas articulações, ligamentos e músculos, levando o paciente, quando na posição bípede, a adotar uma flexão de todas as articulações, levando a uma posição símia. O manuseio realizado por meio de alongamentos são técnicas excelentes na melhora da mobilidade da coluna e tecidos, mantendo: Postura ereta, equilíbrio e manutenção da independência funcional. (Haase, et al,2017).

Em relação à postura corporal, a postura clássica da DP é a de flexão da cabeça, cifose torácica, protração e abdução de ombro, e flexão dos braços, com repercussão na respiração, base para a fonação. Os indivíduos apresentaram hiperlordose cervical com flexão da cabeça, 80% hipercifose dorsal, 80% protração de ombros e 40% com semi-flexão de joelhos; sendo que as três primeiras alterações repercutem na produção vocal e da fala. (Ferreira, et al, 2007).

Segundo Ferreira et .al, a progressão dos sinais e sintomas da DP baseia-se na escala de Hoehn & Yahr (HY – Degree of Disability Scale) criada em 1967, que indica o estado geral do paciente, sendo cinco estágios de doença. O estágio inicial é caracterizado por completa funcionalidade, tremor e rigidez unilateral; no estágio intermediário bilateralidade, bradicinesia, rigidez, alterações posturais; no estágio tardio, dependência funcional, a chamada “postura em flexão” que se caracteriza por flexão da cabeça, tronco ligeiramente inclinado para frente, semiflexão das articulações de joelhos, quadris e cotovelos, descrita desde 1817 por James Parkinson em seu ensaio sobre a doença. Os dois principais sinais que ocasionam alterações nos órgãos fonoarticulatórios são a rigidez e a bradicinesia os quais geram incoordenação nos movimentos destes órgãos. Além destes, acredita-se que a postura em flexão, especialmente da cabeça e coluna cervical a qual se relaciona com a falta de harmonia e flexibilidade entre as estruturas do sistema estomatognático exerça a interrelação corpo-voz-fala.

Para melhor compreensão sobre as áreas cerebrais acometidas na DP, dividiu-se em seis estágios. No estágio 1 ocorre o comprometimento do núcleo motor dorsal dos nervos glossofaríngeo e vago, além da zona reticular intermediária e do núcleo olfatório anterior, constituindo assim um processo neurodegenerativo quase que totalmente localizado nas fibras dopaminérgicas que inervam o putâmen dorsolateral. No estágio 2, existe o comprometimento adicional dos núcleos da rafe, núcleo reticular gigantocelular e do complexo do lócus cerúleos. No estágio 3, observa-se o acometimento da parte compacta da substância negra do mesencéfalo. Já nos estágios 4 e 5 há comprometimentos das regiões prosencefálicas, do mesocórtex temporal e de áreas de associação do neocór-tex e neocórtex pré-frontal, respectivamente. No estágio 6, ocorre o comprometimento de áreas de associação do neocórtex, áreas pré-motoras e área motora primária. Esses referidos comprometimentos manifestam-se inicialmente de forma motora, onde são chamados de sinais cardinais da doença de Parkinson. Sendo eles: rigidez, tremor, bradicinesia e instabilidade postural. O mecanismo responsável pelo aparecimento da síndrome rígido-acinética, geralmente é associado à presença de tremor e de instabilidade postural. Se da pela disfunção do sistema nigro-estriatal, com diminuição da concentração de dopamina ao nível dos receptores dopaminérgicos situados nos gânglios da base, no corpo estriado. Do ponto de vista de disfunção do circuito dos gânglios da base, observa-se perda de ação inibitória do segmento lateral do globo pálido sobre o núcleo subtalâmico, bem como existe uma ação hiperexcitatória do núcleo subtalâmico sobre o segmento medial do globo pálido, cujo resultado final será uma menor ação excitatória do tálamo sobre o córtex motor, determinando a síndrome rígido-acinética, a qual se apresenta de forma desigual em sua distribuição, afetando primeiramente os músculos proximais, especialmente ombros e pescoço, progredindo para os músculos da face, membros superiores e inferiores. Pode afetar inicialmente um lado do corpo, se alastrando até envolver todo o corpo, sendo que à medida que a doença progride se torna mais grave e diminui a habilidade dos pacientes se moverem, com facilidade3.O tremor é tido como o sintoma inicial da DP. Em cerca de 50% tem início nas extremidades distais, em decorrência de oscilações involuntárias de uma parte do corpo. É observado em condições de repouso que dimi-nui ou desaparece com o início de alguma ação, podendo aparecer novamente quando o paciente mantiver uma ação ou postura mais prolongada. Vídeo marcha Parkinsoniana https://drive.google.com/file/d/1PEpUnoYDPvi_OtlGPDaFkSEEjtNubWjp/view?usp=drivesdk (Souza et al, 2011).

APRESENTAÇÃO DO CASO CLÍNICO

O estudo de caso presente refere-se ao paciente N. idade 69 anos, gênero masculino, solteiro, há 05 anos na Instituição, com hipótese diagnóstica de Parkinson. Atendido na Instituição de Amparo e longa permanência a Idosos de Foz do Iguaçu (Lar dos Velhinhos). Os atendimentos foram realizados na data de 28 de novembro de 2019, as quintas-feiras, no período noturno. O atendimento voltado ao preenchimento da Ficha na primeira meia hora e após iniciamos as condutas de exercícios e alongamentos, o atendimento teve em média 1 hora e 20 minutos de duração. Nesta avaliação ,foram coletados os dados pessoais, sinais vitais, hipótese diagnóstica, diagnóstico fisioterapêutico, queixa principal, história da moléstia atual (HMA), história da moléstia pregressa (HMP), histórico social (HS), medicamentos, exames complementares e exames físicos contendo inspeção, palpação e testes especiais. O início do atendimento teve como um primeiro processo, uma tentativa de diálogo com o paciente para tentar realizar um diagnóstico preciso, tendo ele uma comunicação limitada, foi possível realizar com algum entendimento, o preenchimento quase completo da ficha de avaliação. Observamos, outros sintomas como, por exemplo, disfunção sensorial, déficit motor, encurtamento da musculatura do quadril, rigidez cervical, marcha Parkinsoniana.

Realiza as atividades de vidas diárias como banhar-se, alimenta-se e vestir-se com ajuda de terceiros, não consegue ficar em posição de ortostática sem apoio. Apresenta deficiência de fluência verbal. Não obtive acesso a HMA, aos exames complementares, raios x ou tomografia, na HMP, apresenta limitação de movimentos muscular em MMSS “D” e MMII direito, encurtamento nos músculos extensores e flexores do quadril, joelho e troncos . No Padrão Cognitivo Percentual tendo estado mental orientado, com fala murmurada, capacidade de ler e de comunicar-se , sem uso de aparelho auditivo. Visão normal, valores apresentados dos Sinais Vitais foram PA 100 x 600, saturação 96%, Ritmo respiratório: 1:2, Padrão Respiratório: Apical (misto), Na ausculta pulmonar: murmúrios vesiculares simétricos sem ruídos adventícios. Na Avaliação do Tônus (segundo escala de Ashworth modificada), paciente apresentou normotonia em MMSS e MMII, porém em MI e MS D apresentou hipertonia grau 1. Segundo Kendall, nos testes de força muscular de dorsiflexores do tornozelo D e E apresentou grau 1 e tornozelo E grau 4, Plantiflexores do tornozelo D e E apresentou grau 1 e plantiflexores do tornozelo E grau 4. Quadríceps e iliopsoas apresentou grau 3 bilateralmente.

OBJETIVOS

1. MELHORAR O ENCUTAMENTO MUSCULAR DO TRONCO

CONDUTAS

1. Exercício para estabilidade do tronco fortalecendo músculo extensores do quadril enquanto usa os músculos do tronco e dos braços para estabilizar a coluna

OBJETIVOS

2. MELHORAR O GANHO DE ADM

CONDUTAS

2. Alongamentos passivos assistidos em MMII, MMSS

OBJETIVOS

3. MELHORAR A DEAMBULAÇÃO

CONDUTAS

3. Treino de marcha (com uso de pistas visuais, obstáculos e associado à facilitação neuromuscular proprioceptiva

OBJETIVOS

4- MELHORAR A DORSIFLEXÃO E PLANTIFICAÇÃO

CONDUTAS

4.Manipulaçao do tornozelo, alongamentos e fortalecimento da panturrilha com exercícios ativos e passivos

OBJETIVOS

5. MELHORAR O EQUILIBRIO

CONDUTAS

5. Os exercícios específicos de força e amplitude de movimento são importantes para minimizar déficits no equilíbrio exercícios de levantar os calcanhares e os dedos quando de pé, agachamentos e levantamentos parciais da cadeira, apoio unipodal, chutando para o lado e para trás com o outro membro e marcha estacionária.

REFERÊNCIAS:

HAASE, Deisy Cristina Bem Venutti; MACHADO, Daniele Cruz; DE OLIVEIRA, Janaisa Gomes Dias. Atuação da fisioterapia no paciente com doença de Parkinson. Fisioterapia em Movimento, v. 21, n. 1, 2017.

FERREIRA, Fernanda Vargas et al. A relação da postura corporal com a prosódia na Doença de Parkinson: estudo de caso. Revista Cefac, v. 9, n. 3, p. 319-329, 2007.

DOS SANTOS STEIDL, Eduardo Matias; ZIEGLER, Juliana Ramos; FERREIRA, Fernanda Vargas. Doença de Parkinson: revisão bibliográfica. Disciplinarum Scientia| Saúde, v. 8, n. 1, p. 115-129, 2016.

SOUZA, Cheylla Fabricia M. et al. A Doença de Parkinson e o Processo de Envelhecimento Motor. Revista Neurociências, v. 19, n. 4, p. 718-723, 2011.

dos Santos Steidl, Eduardo Matias, Juliana Ramos Ziegler, and Fernanda Vargas Ferreira. "Doença de Parkinson: revisão bibliográfica." Disciplinarum Scientia| Saúde 8.1 (2016): 115-129.

da Silva, Andreia Brito. "Intervenção da fisioterapia na patologia: Mal de Parkinson.“Evaluation of sleep quality in individuals with Parkinson’s disease using objective and subjective measures 2019 Sleep and Biological Rhythms

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