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lupinepublishers · 3 years

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Lupine Publishers|Case Report of Multiple Myeloma Presenting with Unique Skin Manifestation with Literature Review

Abstract

Multiple myeloma (MM), although a rare disease, is the second most common hematologic malignancy. MM is associated with significant morbidity due to its end-organ destruction. It is a disease of the older population and advancements in the diagnosis, monitoring, and treatment of MM are of the utmost importance as the general population lives longer due to other improvements in health care. Herein, we present an interesting case of MM presenting with initially skin manifestation which unfortunately is associated with a poor prognosis due to a relationship indicating higher tumor burden. Despite being on multiple treatment, our patient continued to progress with her disease.

Introduction

Multiple myeloma (MM) accounts for approximately 2% of all malignancies and 13% of hematological malignancies worldwide [1]. MM is the second most common hematologic malignancy [1] and it is a neoplasm of clonal plasma cells which originate from the B-cell lineage and develop after lineage commitment in the bone marrow of progenitor cells [9]. Cutaneous involvement in patients with multiple myeloma is rare and it usually represents of a poor prognosis. Cutaneous involvement indicates an increased tumor burden. The most common cause of cutaneous involvement is due to direct extension from underlying bone lesions of MM or solitary plasmacytoma of bone [2]. It is very rare to have primary cutaneous plasmacytoma [3].

Case Presentation

We present the case of a friendly Caucasian American 70-yearold female with no significant PMH who initially presented to Ruby Memorial Emergency Department in November 2015 with persistent back and left side pain. At that time, she began to notice weakness and some numbness in lower extremities and along with the increasing low back pain decided to seek medical attention and presented to the hospital. On admission, CT thoracic spine (11/16/15) revealed a T5 wedge compression deformity. CT lumbar spine revealed degenerative changes with diffuse osteoporosis. MRI thoracic spine (11/17/15) revealed a T5 burst fracture with retropulsion, focal kyphotic deformity, severe central canal stenosis, possible pathologic fracture deformity, And possible cord contusion at T5. CBC on admission revealed WBC 5.1 with normal differential, Hgb 11.5 with MCV 105.3 and platelet count 170,000. BMP normal, creatinine 0.75, corrected calcium 10.2. Subsequently, she underwent a posterior spinal fusion T3-T8, left costotransversectomy with left pedulectomy and subtotal corpectomy (excision of tumor) via transpedicular approach with placement of anterior cage, T5 laminectomy, and T6-7 partial laminectomy. Pathology revealed a tumor composed of sheets of atypical plasmacytoid cells positive with immunostain for CD138 and negative for pancytokeratin, CD20, and CD3. Insufficient tissue remained for kappa and lambda ISH. The finding was consistent with plasma cell neoplasm. SPEP revealed an M spike seen in the gamma, consistent with monoclonal gammopathy. Random UPEP/ IFE revealed a monoclonal lambda protein without detectable associated IgG, IgA or IgM heavy chain. In December, SPEP/IFE revealed an IgG Lambda monoclonal protein (5.95 g/dL). Free light chain ratio 0.013 (Kappa 0.80 mg/dL, Lambda 60.50 mg/dL). Quantitative IgG 5950 g/dL. Hgb 9.4 with MCV 98.5. Creatinine 0.62. Corrected serum calcium 11.2. Albumin 2.0. Beta 2 microglobulin 4.25. Skeletal survey reveals diffuse osteolytic process with multiple calvarial, vertebral body and rib lesions identified. T3-T8 posterior spinal fusion for pathological T5 compression fracture noted. She had a bone marrow biopsy/aspirate which revealed 47% lambda restricted plasma cells, with marked atypia including a plasmablastic morphology. Preliminary FISH results indicate multiple trisomies, 1q21 gain, del (13q14) and a non-standard IGH rearrangement-t(8;14). Hyperdiploidy detected. She was diagnosed with IgG Lambda Multiple Myeloma. ISS Stage II, DS IIIA. Soon thereafter, she was started on a bortezomib-based triplet regimen - bortezomib, cyclophosphamide, dexamethasone (CyBorD). She completed 4 cycles. In April 2016, SPEP/IFE revealed an IgG Lambda monoclonal protein - not quantified. Quantitative immunoglobulins: IgG 1013 mg/dL. Free light chain assay revealed a ratio of 1.169 (kappa 2.98 mg/dL, Lambda 2.55 mg/ dL). CBC normal. Hgb 13.2. Serum creatinine 0.59. Serum calcium 9.7 (corrected). Serum albumin 3.0 g/dL. Beta 2 microglobulin 2.65 mcg/mL. Skeletal survey demonstrated new evidence of L5 pathological compression fracture. A repeat bone marrow biopsy revealed a variably cellular marrow (10-50%). Maturing trilineage hematopoiesis noted. No atypical plasma cell infiltrate (<5% by CD138 ICH). Cytogenetics normal. Unable to run FISH. At the end of the month, her regimen switched to Lenalidimide/Dexamethasone and she completed 4 cycles. In August, she began maintenance therapy with Lenalidomide at 10 mg daily. She then presented with multiple skin papule skin lesions (Figure 1) mostly on her gluteal region. In January 2017, she had a left gluteal skin biopsy consistent with plasma cell neoplasm with high grade features (plasmablastic differentation) In February 2017, SPEP/IFE revealed a IgG Kappa monoclonal protein (not quantified). IgG level 2303 mg/dL. Free light chain assay reveals a ratio of 1.31 (Kappa 12.63 mg/dL, Lambda 9.62 mg/dL). She completed radiation therapy to left gluteal skin - received 30 Gy/15 fractions. SPEP/IFE revealed a IgG Kappa monoclonal protein (not quantified). IgG level 2357 mg/dL. Free light chain assay reveals a ratio of 1.47 (Kappa 12.20 mg/dL, Lambda 8.32 mg/dL). In March 2017, she was started on Pomalidomide/ Dex. Unfortuatnely she was found to have progression of her disease noted. She was then started on Daratumumab which she could not tolerate and was then started on Carfilzomib/Dex. She has received multiple radiation therapy to her left gluteal region, mid back and left upper lip with significant resolution in all areas. In February 2017, she was admitted to Ruby with worsening pain and lesions located in her lower extremities and edema (Figure 1). Peripheral duplex was obtained and blood cultures to rules out a venous clot and infection respectively. A biopsy was obtained (Figure 2) which showed cutaneous involvement of her multiple myeloma. Radiation Oncology was consulted, and she was started on palliative radiation for 5days which initially improved her pain and swelling. Unfortunately, her lesions continue to arise with intermittent, short lived responses to systemic therapy. Her lesions now too widespread for continued radiation therapy. She noticed lesion in her scalp. She continues to follow up in clinic where she was started on single agent Doxil 40 mg/m2 every 4 weeks. Sadly, she continues have progressive cutaneous disease around the flank, abdomen, and bilateral thighs.

Discussion

We present an interesting case of cutaneous involvement of multiple myeloma where although the patient has been on multiple therapies continues to progress in her disease. Her case is interesting from other presentations in that they don’t usually do not describe the course of regimen used in treatment. The standard of care of cutaneous involvement revolves controlling the origin of the disease. One specific treatment that we tried was localized radiation. There is not much data or past literature discussing the use of radiation or its efficacy. Unfortunately for our case, the treatment only helped briefly. Most common involvement for MM is soft tissue involvement of the upper airway and oral cavity. They usually consist of firm, erythematous, nontender nodules involving the neck, ears, shoulders, axillae, chest, abdomen, and dorsum of the hands [11]. The first reported case of skin involvement in a person with MM was presented by Bruno Block in 1910. He described a patient who had small reddish macules that evolved into brown reddish papules and nodules with scale crusts. Histologically these lesions showed epidermal necrosis. He eventually had disease in pleura, stomach, and heart and passed away two years later [3]. A review of literature reveals that there are over 100 described cases. The age ranges from 36 to 81 with a median of 60 years old. Numeric date was available for 87 cases and 63 of them were male and 24 were female [4]. Cutaneous involvement of MM may appear in area of the skin, but it has been reported most commonly on the trunk and abdomen. Skin lesions is commonly described as papules or nodules that measure 1-5 cm in diameter with firm consistency, smooth surface, and a red or violaceous color [5]. Some authors reported that cutaneous involvement of MM only occurs when the tumor mas burden is over 2-3 kg [6]. Cutaneous involvement in patient with MM and extramedullary plasmacytoma generally appears late during the disease. On average, death occurred within 12 months after the diagnosis. Autopsy of these patients reveal extensive plasmacytic infiltration of multiple organs [7].

A review of the cases of MM involving the skin revealed that 40 cases were IgG, 21 cases were IgA, and 9 cases were IgD. The risk of cutaneous involvement by MM is not associated with a particular class of myeloma immunoglobins. Histopathologically, the lesions of MM involving the skin show 2 patterns: nodular and diffuse interstitial [6]. (Figure 2, 3). The worldwide incidence of myeloma is 86,000 cases annually. Mortality rate in MM is high with a median survival of 50-55 months and 63,000 deaths being reported worldwide each year [8]. Significant advances have been made in understanding multiple myeloma (MM) and its precursor diseases. These advances include the gain in knowledge in the underlying pathophysiology, Food and Drug Administration (FDA) approvals of novel therapies with meaningful efficacy and the science in underlying disparities in patients with MM [9].

Author would like to thank Dr. Mortazavi and Arham Miah for their support.

Parametrium to be excised x—x: as necessary from the caudal edge of the cervix.

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kinderwunsch · 5 years

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Endometritis: Entzündung der Gebärmutter verhindert Schwangerschaft

Endometritis nennt man eine - meist chronische - Entzündung der Gebärmutterschleimhaut. Sie kann den Erfolg einer künstlichen Befruchtung beeinträchtigen und Fehlgeburten begünstigen. Immer wieder stellt sich die Frage, warum sich trotz bester Voraussetzungen (z. B. gute Embryonenqualität) im Rahmen einer künstlichen Befruchtung bei manchen Frauen keine Einnistung einstellen möchte. Oder warum diese zwar zunächst stattfindet, aber in einer Fehlgeburt endet. Grundsätzlich kann es zwar auch Schicksal sein und keine Gründe haben, andererseits finden sich immer wieder auch neue Faktoren, mit deren Behandlung man die Chancen verbessern kann. Dazu gehört die Endometritis, die chronische Entzündung der Gebärmutterschleimhaut.

Endometritis als Ursache für Implantationsversagen und Fehlgeburt

Dass die Einnistung eines Embryos durch eine Entzündung der Gebärmutter gestört sein kann, liegt nahe und wurde in den letzten Jahren auch in Studien belegt. Hier ist jedoch die richtige Diagnostik wichtig. Führt man nur eine Gebärmutterspiegelung durch - schaut also in die Gebärmutterhöhle hinein - kann man alleine durch die Inaugenscheinnahme eine Endometritis nicht sicher festgestellten oder ausschließen. Mikrobiologische Abstriche erhöhen zwar die Aussage, sind aber ebenfalls nicht zuverlässig genug, wenn es darum geht, eine Entzündung der Gebärmutterhöhle auszuschließen. Und wer meint, dass man eine Entzündung der Gebärmutter doch bemerken müsse, der hat recht. Jedoch gilt das nur für eine akute Entzündung, nicht für eine chronische, die bereits über Jahre ohne Symptome vorhanden sein kann.

Kann man die Entzündung bei der Gebärmutterspiegelung erkennen?

Es gibt in der Tat einige Hinweise auf eine Entzündung, die häufiger auftreten. In einer Studie aus dem Jahre 2019((Song, D., Li, T. C., Zhang, Y., Feng, X., Xia, E., Huang, X., & Xiao, Y. (2019). Correlation between hysteroscopy findings and chronic endometritis. Fertility and sterility, 111(4), 772-779.)) wurden die häufigsten Befunde genannt, die bei einer auffälligen Biopsie - also gesicherten Entzündung (siehe nächste Überschrift) auftreten konnten. 52% zeigten eine anormal starke Durchblutung mit Rötung der Schleimhaut 8,4% wiesen ein Ödem auf, also Wassereinlagerungen in der Schleimhaut und kleine Polypen fand man bei etwas mehr als 3% der Frauen mit einer später gesicherten Entzündung der Gebärmutterschleimhaut. Zählt man die ganzen Symptome zusammen, dann findet man bei maximal zwei Drittel der Frauen mit einer chronischen Endometritis eine optisch erkennbare Veränderung der Gebärmutterhöhle. Daher wird man eine Entzündung durch die Gebärmutterspiegelung alleine nicht ausschließen können.

Biopsie ist notwendig

Entnimmt man bei der Gebärmutterspiegelung eine Probe der Schleimhaut und untersucht diese mit speziellen Methoden, lassen sich einer Studie aus dem Jahre 2016 zufolge((Bouet PE, El Hachem H, Monceau E, Gariépy G, Kadoch IJ, Sylvestre C Chronic endometritis in women with recurrent pregnancy loss and recurrent implantation failure: prevalence and role of office hysteroscopy and immunohistochemistry in diagnosis. Fertil Steril. 2016 Jan;105(1):106-10.)) bei Frauen mit wiederholten Fehlgeburten in 27% und bei Einnistungsversagen in 14% der Biopsien Entzündungen nachweisen. Der Nachweis erfolgte in dieser Studie mit einer immunhistochemischen Untersuchung auf Plasmazellen im Endometrium mit Hilfe des Plasmazell-spezifischen Antikörpers CD138. Diese Plasmazellen sind lassen sich nur nachweisen, wenn eine Endometritis vorliegt. Auch dann, wenn im Abstrich keine Bakterien gefunden werden konnten. Üblicherweise wird in diesen Fällen zu einer Antibiotikatherapie (Doxycyclin 200mg/Tag über 14 Tage) geraten.

Verbesserung der Erfolgsraten bei IVF?

Dieser sehr spezifische immunhistochemische Nachweis von Entzündungen wird noch nicht lange verwendet. Ein Vorreiter war die Universität Jena, weshalb die Untersuchung in unserem Forum immer noch als "Jena-Biopsie" bezeichnet wird, wenngleich nun auch weitere Labore diese Untersuchung anbieten. Es gibt daher noch nicht viele Studien, die sich mit den Auswirkungen der Endometritis auf den Ausgang einer IVF beschäftigen. Eine Übersichtsarbeit fasst die Ergebnisse von insgesamt 5 Studien und fast 800 darin untersuchten Patienten zusammen((Vitagliano A, Saccardi C, Noventa M, Di Spiezio Sardo A, Saccone G, Cicinelli E, Pizzi S, Andrisani A, Litta PS Effects of chronic endometritis therapy on in vitro fertilization outcome in women with repeated implantation failure: a systematic review and meta-analysis. Fertil Steril. 2018 Jul 1;110(1):103-112)). Die Frauen hatten jeweils zwei oder mehr IVF-Zyklen ohne Einnistung hinter sich, wenn sie in den Studien aufgenommen wurden. Der Nachweis von Entzündungen erfolgte in den Studien uneinheitlich entweder mit der oben genannten Methode oder einer Hämatoxylin-Eosin-Färbung, also einer eher klassischen und weniger aussagekräftigeren Methode. Bei Vorliegen einer Entzündung der Gebärmutterschleimhaut wurde antibiotisch behandelt. Die Ergebnisse lassen sich wie folgt zusammenfassen: Basierend auf den Ergebnissen einer der 5 Studien machte es keinen Unterschied, ob eine Endometritis behandelt wurde (allerdings keine Kontrolle durchgeführt wurde, ob die Entzündung anschließend verschwunden war) oder nicht. Wurde eine chronische Endometritis (nachweislich, also mit erneuter Kontrollbiopsie) erfolgreich behandelt, dann war die Zahl der lebend geborenen Kinder mindestens doppelt so hoch ("Odds-Ratio" 6.81 (95% Konfidenzintervall, 2,08-22,24) wie bei unbehandelten oder nicht erfolgreich behandelten Entzündungen. Man erkennt an dem breiten Konfidenzintervall, dass die Daten mit einer größeren Fallzahl geprüft werden müssten, aber aktuell ergibt sich ein statistisch signifikanter Unterschied. Nach einer Behandlung mit Antibiotika waren die Chancen auf eine Lebendgeburt genauso hoch wie bei Frauen, die noch nie eine Entzündung der Gebärmutterschleimhaut hatten.

Schleimhaut-Biopsie für alle?

Nun würde man ja denken, es ist dann wohl am besten, wenn man alle Frauen vor einer künstlichen Befruchtung einer Schleimhautbiopsie unterzieht. Das ist jedoch nicht sinnvoll. Wählt man die Patientinnen nicht sorgfältig aus, ist die Aussagekraft der Untersuchung gering. So ist die Behandlung einer Entzündung bei Frauen mit nur einem IVF-Versuch ohne Erfolg für die folgenden Behandlungen wenig hilfreich((Hernandez-Nieto, C., Lee, J. A., Stein, D. E., Mukherjee, T., Sandler, B., & Copperman, A. B. (2019). Chronic endometritis screening in patients who experience euploid embryo implantation failure does not improve IVF outcomes after a subsequent euploid FET. Fertility and Sterility, 112(3), e166.)).

Chronische Endometritis: Aktueller Stand der Dinge

Die Zusammenfassung aktueller Studien zeigt, dass die Behandlung einer chronischen Endometritis mit Antibiotika die Zahl der lebend geborenen Kinder verdoppeln kann, wenn zuvor zwei oder mehr künstliche Befruchtungen erfolglos waren. Die Diagnose sollte mit einer Biopsie und einer immunhistochemischen Untersuchung erfolgen. Nach einer Gabe von Antibiotika sollte der Therapieerfolg mit einer weiteren Biopsie kontrolliert werden. Um den Wert dieser Diagnostik und Therapie endgültig klären zu können, sind jedoch weitere Studien notwendig. Lesen Sie den ganzen Artikel

#CD138 #Einnistung #Endometritis #Plasmazellen

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wunschkinder · 5 years

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Endometritis: Entzündung der Gebärmutter verhindert Schwangerschaft

Endometritis als Ursache für Implantationsversagen und Fehlgeburt

Kann man die Entzündung bei der Gebärmutterspiegelung erkennen?

Biopsie ist notwendig

Verbesserung der Erfolgsraten bei IVF?

Schleimhaut-Biopsie für alle?

Chronische Endometritis: Aktueller Stand der Dinge

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schwangerschaft-news · 5 years

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Endometritis: Entzündung der Gebärmutter verhindert Schwangerschaft

Endometritis als Ursache für Implantationsversagen und Fehlgeburt

Kann man die Entzündung bei der Gebärmutterspiegelung erkennen?

Biopsie ist notwendig

Verbesserung der Erfolgsraten bei IVF?

Schleimhaut-Biopsie für alle?

Chronische Endometritis: Aktueller Stand der Dinge

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biomedgrid · 3 years

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Biomed Grid | Innate Immune System in Chronic Endometritis Quota?

Background

The innate immune system is one of the two main immunity strategies found in human [1-2]. Unlike adaptive immunity, the innate immune responses are not specific to a particular pathogen and recognize some general groups of proteins and phagocytic cells. The major function of the innate immune system is to maintain the human body homeostasis and genetic identity by protecting the host from the toxins, infectious agents and endogenous cell waste products [3, 4, 5]. The critical role in the regulation of the innate immunity belongs to proteins of the Toll-like superfamily that express both intra- and extracellular and induce cytokines and interferons productions [6, 7, 8]. This study set out to investigate the innate immunity factors expression in the endometrium of women diagnosed with chronic endometritis.

Materials and Methods

This investigation takes the form of a prospective case-study of 43 patients aged 34,4 ± 2,7 years old. Criteria for selecting the subjects were as follows: chronic endometritis approved by histology and immunohistochemistry; absence of sexually transmitted infections; absence of severe somatic diseases; received informed consent to participate in the study. A comparison group includes 15 healthy women with BMI from 19 to 24 kg/m2 without any history of pregnancies, sexually transmitted infections, uterine interventions, and severe gynecological or other somatic diseases. The first step in the study was to conduct the endometrial aspirational pipelle biopsy (on 20-24 days of the menstrual cycle) and the morphological and immunohistochemical examination of samples with an assessment of CD138 (B-A138, syndecan-1 Roche-Ventana), CD20, CD8, CD4, CD56 (123C3 Roche-Ventana), and HLA-DRII. After that, in order to analyze the expression TLR-4, TLR-2, HBD1-defensin и TNFa genes, the Real Time-PCR and the reverse transcription reaction were run. To measure the HNP1-3 antimicrobial peptide levels, the enzyme-linked immunosorbent assay (ELISA) was used (Human HNP1-3, HycultBiotech).

Statistical Analysis

Data management and analysis were performed using Microsoft Excel 2016 and Statistica 6.1. Means reflecting conditions before and after the treatment were compared using the Wilcoxon signedrank test. Results were considered to be significant when p<0,01.

Results

Compared to the healthy women group, rates of Epstein – Barr virus identification in endometrium were significantly higher in the group of women diagnosed with chronic endometritis (in 55,8%). Besides from the Epstein – Barr virus, a significant increase in activity of CD138 (detected in 82,8% in study group comparing to 5,2% in the group of the healthy women), CD20 (in 53,5% comparing to 6,9%), CD8 (in 58,8% comparing to 4,7%), CD4 (in 59,2% comparing to 9,3%), CD56 (in 51,2% comparing to 9,3%), and HLA-DRII (in 55,8% comparing to 6,9%) was found in endometrial samples with chronic endometritis. Regarding the innate immune system proteins genes, their activity was variable in the endometrium of healthy women and women with chronic endometritis. Analyzing the two groups, a significant up-regulation of TNF and TLR-2 genes expression (2517,9±413,1 x103 copies/ ml and 1481,5±216,2 х103 copies/ml respectively comparing to 2218,7±305,2 х103 copies/ml and 1225,6±109,2 х103 copies/ml respectively in healthy women group) and a down-regulation in TLR- 4 and HBD-1 genes expression (376,5 ±103,2 х103 copies/ml and 1013,7±211х103 copies/ml respectively comparing to 610,7±94,2 х103 copies/ml and 1354,7±199,2 х103 copies/ml respectively in healthy women group) was found in the endometrium of women diagnosed with chronic endometritis. The HNP1-3 gene activity was absent in healthy endometrium, while its activity in tissue with chronic endometritis was up-regulated, resulting in the production of significant amounts of protein (7,3±1,1 ng/ml).

Conclusion

One of the more significant findings to emerge from this study is that the cell types prevail in the endometrium with chronic endometritis are plasmatic cells (CD138), B-lymphocytes, large granular lymphocytes (CD56) and T-helpers (CD4). Also, analysis of such samples revealed a presence of chronic viral infections, whereas the Epstein – Barr virus was the most common one (identified in 55,8%). Chronic endometritis is a pathological condition involving the breakdown of balance between immunocompetent cells and cytokines, leading to disrupt in receptiveness and proliferative activity of cells. This study has approved the immunological disbalance occurring in the endometrial tissue in the state of chronic inflammation.

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