#инфекциозни заболявания | Explore Tumblr posts and blogs

putkaaa · 6 years ago

Text

ГРЪДНА

13. Струма .Тиреоидит на Хашимото и Ридъл

Етиологична класификация на струмите

1. Ендемична струма.

- Има строго географско разпространение.

- Обхваща 10% от възрастното население и 20% от подрастващите.

- Около 7% от населението на земята боледува от ендемична гушавост.

- Ендемични райони за България – Рило-Родопски масив, Стара планина, Югозападна България.

- У нас 12,6% от населението в тези райони страда от гушавост, при провеждана вече 20г. йодна профилактика

2. Спорадична струма.

- При отделни лица в неендемични райони.

- Честота в България – от 1.7 до 8.5% за различни райони в страната.

Патоморфологична класификация на струмите

1. Дифузна струма – цялостно дифузно увеличение на щитовидната жлеза. Мека, еластична консистенция. Няма нодуларни структури

- Дифузна микрофоликуларна струма – многобройни малки фоликули, постлани с кубичен епител и малко количесто колоид.

- Дифузна макрофоликуларна струма – големи фоликули със значително количество колоид. Възможни некротични огнища и кръвоизливи.

- Колоидна струма – ��о-напреднала фаза на макрофоликуларната струма с кистично разширени фоликули.

- Васкуларна струма – обилно разрастване на кръвоносни съдове. При операция – възможно обилно кървене.

2. Нодозна (възлеста) струма – единични или множествени възли, разположени в паренхима с меко-еластична консистенция. Възможна е кистична трансформация на надулите.

Биват:

- Трабекуларна струма – трабекуларни епителни структури. Фоликули не се наблюдават.

- Микрофоликуларна нодозна струма – среща се по-често. Образуват се единични или множествени нодули. Във възлите се установяват микрофоликули.

- Макрофоликуларна нодозна струма – среща се често. Нодулите са множествени и големи с добре изразена капсула. Често се среща кистична трансформация.

- Смесени струми – на лице е хиперплазия на целия паренхим с микро- и макрофоликуларен строеж и на тази база единични или множествени нодули.

Етиопатогенеза на струмата

1. Водна теория – замърсяване на водата с органични в/ва и прекомерно съдържание на калциеви соли, длуор, манган, магнезий и железен сулфат.

2. Геологична теория (Бирхер) – гушавостта се наблюдава предимно в планински райони, където геологичния вид на почвата предопределя химическия минерален състав на водата (ниско съдържание на йод).

3. Токсо-ифекциозна теория (Мак Карисон) – лошите хигиенни условия и наличието на микробни агенти и токсини, които проникват в храносмилателния тракт, водят до лошо усвояване на йода. Не са установени до сега специфични причинители на струмата. Блум (1953) установява, че наличието на инфекциозни агенти биха могли да доведът косвено до нарушение на синтеза на тиреоглобулин и по този начин да намалят усвояването на йода от организма.

4. Теория за йодната недостатъчност (Прево и Шатен) – основна причина е екзогенния алиментарен йоден недоимък. Аргументи: а.) Гушавост не се среща

в райони с нормално съдържание на йод в биосферата; б.) Гушавост възниква при намалено приемане на йод с храната; в.) Йодът е специфично средство за борба с гушавостта.

Клиника

1. Увеличение на щитовидната жлеза.

- Петстепенна скала на Унцикер (Швейцарска скала)

- Тристепенна скала по СЗО

2. Дифузен, нодозен или смесен тип на струмата.

3. Функционален вид: еу- , хипер-, хипотироидна.

4. Симптоми от страна на други органи и системи:

дихателна, ССС, нервна.

5. Усложнения:

- компресия на съседни структури;

- възпалителни усложнения;

- интр��паренхимни кръвоизливи;

- базедов��фикация на струмата;

- малигнена дегенерация (при нодозните форми).

Диагностика

1. Клинично изследване.

2. Т3 и Т4.

3. Сцинтиграфия

. Ехоскопия.

5. ТАБ на щитовидната жлеза.

6. КТ.

Лечение

1.Индикации за оперативно лечение.

- Дифузни струми III и IV степен.

- Нодозни струми – без значение на големината.

- Смесени струми.

- Ектопично разположени струми.

2. Предоперативна подготовка – по принцип не се налага.

3. Оперативна техника.

- Оперативен разрез – на Кохер.

- Отваряне на IV шийна фасция.

- Резекция на щитовидната жлеза :

а.) Екстракапсулен метод на Кохер

б.) Интракапсулен метод на Микулич-Николаев

ТИРОИДИТ НА ХАШИМОТО

- АВТОИМУННО ЗАБОЛЯВАНЕ, КОЕТО ИМА БАВЕН ХОД И ЗАСЯГА ЦЯЛАТА ЩИТОВИДНА ЖЛЕЗА

- ЗАСЯГАТ СЕ ПО-ЧЕСТО ЖЕНИТЕ

ЕТИОЛОГИЯ – НЕЯСНА!!!

- ПРЕДПОЛАГАТ СЕ ГЕНЕТИЧНИ ФАКТОРИ

- НАРУШЕНИЕ В СИНТЕЗАТА НА ТИРОИДНИ ХОРМОНИ

ПАТОМОРФОЛОГИЯ

- УГОЛЕМЕНА ЖЛЕЗА С ПЛЪТНА КОНСИСТЕНЦИЯ

- ЛОБУЛАРНА ПОВЪРХНОСТ, СЛАБО КРЪВОСНАБДЕНА

КЛИНИКА

- ЧУВСТВО НА СТЯГАНЕ

- ДИСКОМФОРТ В ОБЛАСТТА НА ШИЯТА

- ДИСФАГИЯ

ДИАГНОЗА

- ПОВИШЕНИ ТИРЕОГЛОБУЛИНИ

ЛЕЧЕНИЕ

- СУПРЕСИВНИ ДОЗИ ТИРЕОИДНИ ХОРМОНИ

- ХИРУРГИЧНО – ПРИ КОМПРЕСИВЕН СИНДРОМ (ИСТМЕКТОМИЯ И РЕЗЕКЦИЯ НА ЛОБОВЕ)

ТИРЕОДИТ ТИП РИДЕЛ

- РЯДКО ЗАБОЛЯВАНЕ В РАЙОНИ С ЕНДЕМИЧНА ГУША

- ЗАСЯГА ПРЕДИМНО ЖЕНИ

ЕТИОЛОГИЯ – НЕИЗВЕСТНА!!!

- ПРЕДПОЛАГАТ СЕ ХРОНИЧНИ ИНФЕКЦИОЗНИ ПРОЦЕСИ

КЛИНИКА

- РАЗВИВА СЕ БАВНО

- ЖЛЕЗАТА Е АСИМЕТРИЧНО УГОЛЕМЕНА, ТВЪРДА, СРАСНАЛА С ТЪКАНТА, НО НЕ И С КОЖАТА

- СИНДРОМ НА ПРИТИСКАНЕ

ДИАГНОЗА

- БИОПСИЯ С ПОСЛЕДВАЩА ХИСТОЛОГИЯ

ЛЕЧЕНИЕ

- ХИРУРГИЧНО – ОТСТРАНЯВАНЕ НА ЧАСТ ОТ ЖЛЕЗАТА – ОСВОБОЖДАВАНЕ НА ТРАХЕЯТА!!!

14. Тиреотоксикоза

Автоимунно органоспецифично заболяване на щитовидната жлеза, което се характеризира с продължително стимулирана свръхсекреция на тиреоидни хормони. Едновременно с това се развиват специфични автоимунни реакции към други тъкани и органи.

Етиология

1. Невропатична конституция.

2. Психична травма (в 60-79%).

3. Прекарани инфекциозни заболявания (в 10-15%) – ангина, грип, скарлатина и др.

4. Токсини – туберкулин.

5. След проведено лечение с големи дози йод – йод-Базедов.

6. Фамилна обремененост.

7. Полова определеност – в пубертета и климакса

Класификация

1. Според степента на увеличение на щитовидната жлеза: II, III, IV степен.

2. Според вида на струмата: а.) Дифузна; б.) Нодозна; в.) Смесена.

3. Според протичането: а.) Остра форма; б.) Незабелязано начало и бавна прогресия.

4. Според характера: а.) Първична; б.) Вторична.

Клинична картина

1. Начални признаци – обща отпадналост, лесна физическа и психическа умора, раздразнителност, психическа лабилност.

2. Струма (II-III степен) – Няма пряка зависимост между големината на струмата и тежестта на заболяването. Меко еластична консистенция, дифузно увеличена, рядко се палпира съдов трил.

3. Сърдечно-съдова система – тахикардия над 90-100 уд/мин.(Възможни са и ваготропни форми с нормален или забавен пулс). Пулс – мек с характер на псевдоцелер. Екстрасистоли. Сърце увеличено на ляво със систоличени шум на върха. При тежки форми – аритмия. Кор тиреотоксикум. Артериално налягане – систулно високи/диастулно ниско.

4. Очни симптоми:

- С-м на Далримпъл – широка очна цепка.

- С-м на Щелваг – рядко мигане.

- С-м на Грефе – при поглед надолу изостава горния клепач.

- С-м на Кохер - при поглед нагоре изостава долния клепач.

5. Симптоми от страна на гастро-интестиналния тракт:

- засилен апетит (до булимия).

- намалено телесно тегло.

- диарични изхождания.

6. Симптоми от страна на нервната система:

- лесна раздразнителност, нервност.

- психическа лабилност (често се бърка с псих. заболявания).

- лесна умствена умора.

7. Симптоми от страна на половата система:

- менструални смущения.

- намалено либидо.

Протичане на заболяването

I. степен – леки форми, с умерена тахикардия (до 100 уд/мин), без загуба на тегло

II. степен – средно тежки форми, тахикардия (над 100 уд/мин), тахиаритмия, отслабване на тегло

III. степен – тежки форми, тахикардия (над 120 уд/мин), абсолютна аритмия при предсърдно мъждене, отслабване на тегло до маразъм

Диагностика

1.Клинично изследване.

2.Радио-йод каптация - повишена каптация и бързо излъчване.

3.Лабораторни изследвания – Т3,Т4,TSH.

4.Сцинтиграфия на щитовидната жлеза.

5.Ехоскопия.

6.ТАБ на щитовидната жлеза.

Лечение

1. Тиреостатично медикаментозно лечение

2. Хирургично лечение

3. Лечение с радиоактивен йод.

Хирургично лечение

1. Индикации за хирургично лечение:

- средно тежки форми, при които медикаментозно лечение в продължение на 9 мес. не е довело до резултат.

- тежки форми на тиреотоксикоза.

2. Контраиндикации за хирургично лечение:

- марантичен стадий на заболяването.

- чернодробна и бъбречна недостатъчност.

Оперативна техника

1.Оперативен достъп – по Кохер.

2.Екстракапсулен метод на Кохер.

3.Интракапсулен метод на Николаев

15. Рак на щитовидната жлеза.

ЕПИДЕМИОЛОГИЯ

 НАЙ – ЧЕСТ ОТ ВСИЧКИ ЕНДОКРИННИ ТУМОРИ – 80 – 90%

 ВЪЗРАСТОВ ПИК - 40 - 45г.

 СЪОТНОШЕНИЕ ЖЕНИ – МЪЖЕ : 2:1

ЕТИОЛОГИЯ

РАДИАЦИОННА ГЕНЕЗА - 9%

ГЕНЕТИЧНИ ПРЕДИСПОЗИЦИИ :

 ЕКСПРЕСИЯ НА MYC ПРОТООНКОГЕН

 МУТАЦИИ НА RAS ОНКОГЕНА

 ИНАКТИВАЦИЯ НА СУПРЕСОРНИЯ р53

ДРУГИ ФАКТОРИ :

 ЙОДЕН ДИФИЦИТ

 РАННА МЕНОПАУЗА

 ЗАТЛЪСТЯВАНЕ

 КОНТРАЦЕПТИВИ

ХИСТОЛОГИЧНА КЛАСИФИКАЦИЯ

І. ЕПИТЕЛНИ ТУМОРИ:

1.ТУМОРИ ИЗХОЖДАЩИ ОТ ФОЛИКУЛАРНИТЕ КЛЕТКИ

1/ ДИФЕРЕНЦИРАНИ КАРЦИНОМИ

- ПАПИЛАРЕН

- ФОЛИКУЛАРЕН С ПОДВИД – ХЮРТЛ - КЛЕТЪЧЕН

- СМЕСЕН – КЛАСИФИЦИРАН КАТО ПАПИЛАРЕН

2/НЕДИФЕРЕНЦИРАНИ

- НИСКОДИФЕРЕНЦИРАНИ, ДЕДИФИРЕНЦИРАЩИ СЕ ПАПИЛАРНИ ИЛИ

ФОЛИКУЛАРНИ ВАРИАНТИ

- АНАПЛАСТИЧНИ – ВРЕТЕНОВИДНО-; ГИГАНТО- И ДРЕБНОКЛЕТЪЧЕН ТИП

2.ТУМОРИ ИЗХОЖДАЩИ ОТ ПАРАФОЛИКУЛАРНИТЕ КЛЕТКИ

1/ МЕДУЛАРЕН КАРЦИНОМ

ІІ. НЕЕПИТЕЛНИ ТУМОРИ:

1.ЛИМФОМИ

2.САРКОМ

3.ХЕМАНГИОЕНДОТЕЛИОМИ, АПУДОМИ, ТЕРАТОМИ

ІІІ.МЕТАСТАТИЧНИ ТУМОРИ – ГЪРДА, СТОМАШНО – ЧРЕВЕН ТРАКТ, БЯЛ ДРОБ,

ПРОСТАТА, МЕЛАНОМ ИДР.

ІV.КАРЦИНОМ ОТ ЕЛЕМЕНТИТЕ НА DUCTUS THYREOGLOSSUS

TNM КЛАСИФИКАЦИЯ

То – НЯМА ДАННИ ЗА ПЪРВИЧЕН ТУМОР

Т1 – ТУМОР С ГОЛЕМИНА ДО 1СМ

Т2 – ТУМОР МЕЖДУ 1 И 4 СМ

Т3 – ТУМОР НАД 4 СМ, ОГРАНИЧЕН В ЖЛЕЗАТА

Т4 – ТУМОР, ИНВАЗИРАЩ ТИР. КАПСУЛА НЕЗАВИСИМО ОТ РАЗМЕРА

Nх – Л.В. НЕ МОГАТ ДА СЕ ОПРЕДЕЛЯТ

Nо – НЯМА РЕГИОНАЛНИ Л.В.

N1а – МЕТАСТАЗИ В ХОМОЛАТЕРАЛНИТЕ ШИЙНИ Л.В.

N1b – МЕТАСТАЗИ В БИЛАТЕРАЛНИТЕ СРЕДНИТЕ И ДОЛНИТЕ ШИЙНИ И ИЛИ МЕДИАСТИНАЛНИ Л.В.

Мх – НЕ МОГАТ ДА СЕ УСТАНОВЯТ МЕТАСТАЗИ

Мо – НЯМА МЕТАСТАЗИ

М1- ИМА МЕТАСТАЗИ

ПАПИЛАРЕН КАРЦИНОМ

- 30% ОТ ТИРЕОИДНИТЕ Са В ЕНДЕМИЧНИ И 50% В НЕЕНДЕМИЧНИ РАЙОНИ

- МУЛТИЦЕНТРИЧНОСТ

- ЛИМФОГЕННО МЕТАСТАЗИРАНЕ / СУБКЛИНИЧНИ ЛИМФНИ

- МЕТАСТАЗИ ДО 80% / ; ЧЕСТО – ПЪРВА ПРОЯВА КАТО ШИЙН�� АДЕНОПАТИЯ

- РЯДКО ХЕМАТОГЕННО ДИСЕМИНИРАНЕ

- ЛОКАЛНО АВАНСИРАНЕ – ИНФИЛТРАЦИЯ ПРЕЗ КАПСУЛАТА КЪМ ТРАХЕЯ, ХРАНОПРОВОД, ЛАРИНКС, СЪДОВО – НЕРВЕН СНОП, МУ��КУЛИ И КОЖА

- АНГАЖИРАНЕ НА МЛАДАТА ВЪЗРАСТ

- НИСКА СМЪРТНОСТ

- ДОБРА ПРОГНОЗА

ЛЕЧЕНИЕ

- ТИРЕОИДЕКТОМИЯ

- ИСТМЕКТОМИЯ С ЛОБЕКТОМИЯ И СУБТОТАЛНА РЕЗЕКЦИЯ НА ДРУГИЯ ДЯЛ

- ЛЕЧЕНИЕ С ЙОД 131

- ЛЪЧЕЛЕЧЕНИЕ

- ХОРМОНАЛНО ЛЕЧЕНИЕ

ФОЛИКУЛАРЕН КАРЦИНОМ

- МНОГО ПО – РЯДЪК ОТ ПАПИЛАРНИЯ КАРЦИНОМ – 5-10% /25%/

- ПРЕДИМНО НАД 40г. ВЪЗРАСТ

- ПО – ЧЕСТО СРЕЩАН В ЕНДЕМИЧНИ РАЙОНИ

- ПО – РАНО ДАВА МЕТАСТАЗИ

- ХЕМАТОГЕНЕН ХАРАКТЕР НА МЕТАСАТАЗИРАНЕ – КОСТИ, БЯЛ ДРОБ,

- ЧЕРЕН ДРОБ / НАТРУПВАТ РАДИОАКТИВЕН ЙОД

- МНОГО РЯДКО ДАВАТ ЛИМФОГЕННИ МЕТАСТАЗИ

- ТРУДНО ДИАГНОСТИЦИРАНЕ НА ОНКОЦИТАРНИЯ ВАРИАНТ – ХЮРТЛ – КЛЕТЪЧЕН КАРЦИНОМ

ЛЕЧЕНИЕ

- ТИРЕОИДЕКТОМИЯ

- ЛЕЧЕНИЕ С ЙОД 131

- ПЕРКУТАННО ЛЪЧЕЛЕЧЕНИЕ

- ХОРМОНАЛНА ТЕРАПИЯ

НЕДИФЕРЕНЦИРАНИ ФОРМИ НА КАРЦИНОМ

- ПО - РЯДКО СЕ СРЕЩАТ

- ПО - ЧЕСТО ПРИ ВЪЗРАСНИ ИНДИВИДИ

- МНОГО БЪРЗА ЕВОЛЮЦИЯ, СВЪРЗАНА С ВИСОКА АГРЕСИВНОСТ

- ДОСТИГА ЗНАЧИТЕЛНИ РАЗМЕРИ

- АНГАЖИРА ПОЧТИ ВСИЧКИ ТЪКАНИ В ШИЙНАТА ОБЛАСТ

- МЕТАСАТЗИРА ПО ХЕМАТОГЕНЕН ПЪТ

ЛЕЧЕНИЕ

- ТИРЕОИДЕКТОМИЯ

- ЛЕЧЕНИЕ С ЙОД 131

- ПЕРКУТАННО ЛЪЧЕЛЕЧЕНИЕ

АНАПЛАСТИЧЕН КАРЦИНОМ

- ИЗКЛЮЧИТЕЛНО РЯДЪК –1 – 3%, С ТЕНДЕНЦИЯ ЗА НАМАЛЯВАНЕ

- ЕДНА ОТ НАЙ АГРЕСИВНИТЕ И ТРУДНА ЗА ЛЕЧЕНИЕ НЕОПЛАЗИЯ, С БЪРЗА И ВИСОКА СМЪРТНОСТ

- АНГАЖИРА ПО-НАПРЕДНАЛАТА ВЪЗРАСТ – 60 –70г.

- ПО-ЧЕСТО В ЕНДЕМИЧНИ РАЙОНИ

- ИНФИЛТРИРА ПО СЪСЕДСТВО ПРИЛЕЖАЩИТЕ СТРУКТУРИ

ЛЕЧЕНИЕ: НЕЕФЕКТИВНО!!!

МЕДУЛАРЕН КАРЦИНОМ

- УТВЪРДЕН КАТО САМОСТОЯТЕЛНА ТУМОРНА ЕДИНИЦА ПРЕЗ 1959г.

- СЪСТАВЛЯВА 5-9% ОТ ТИРЕОИДНИТЕ ТУМОРИ

- ПРОИЗЛИЗА ОТ ПАРАФОЛИКУЛАРНИТЕ С КЛЕТКИ Т.Е. ИМА НЕВРОЕКТОДЕРМАЛЕН ПРОИЗХОД

- СПЕЦИФИЧЕН ТУМОРЕН МАРКЕР – КАЛЦИТОНИН

- ПРОТИЧАНЕ – ОТ БАВНО И СКРИТО ЗА ПЕРИОД ОТ 20г. ДО БЪРЗО НАРАСТВАЩ И

- МЕТАСТАЗИРАЩ В БЕЛИТЕ ДРОБОВЕ И КОСТИТЕ ТУМОР

ЛЕЧЕНИЕ

- ТИРЕОИДЕКТОМИЯ - МЕТОД НА ИЗБОР

- ЛЕЧЕНИЕ С 131J – БЕЗСМИСЛЕННО

- ПЕРКУТАННО ЛЪЧЕЛЕЧЕНИЕ – НЕЕФЕКТИВНО

16. Дисхормонални заболявания на млечната жлеза - мастопатии, гинекомастии

Гинекомастия - представлява унилатерална или билатерална хипертрофия на млечните жлези при мъже следствие на промени в хормоналния статус. Най-често се проявява в юношеска възраст(12-17г)или при мъже над 50г.

Етиология - хормонален дисбаланс между андрогени и естрогени(открива се тестикуларна недостатъчност при мъжете).

Морфологични промени - при гинекомастия се изразяват в ��ролиферация на съед. и ретикуларна тъкан на млечната жлеза.

Класификация-

Ювенилна (пубертетна) гинекомастия - Установява се при юноши по време на пубертет. Клиника- суб-и ретроареоларно разположена тумороподобна формация, често болезнена при допир. Лечение - не се прилага специфично, настъпва спонтанна регресия.

Сенилна гинекомастия - представлява централно разположено, обикновено неболезнено увеличение на паренхима на гърдата. Нарастването е постепенно като понякога спира за известен период от време.

Причини

 идиопатична,

 гинекомастия със съпътстваща др.заболявания -хипогонадизъм, синдром на клаинфелтер,заболявания на тестисите(орхит,варикоцеле,хидроцеле,тумори).

 псевдо-гинекомастия - при затлъстяване.

Диагностичен алгоритъм

 Анамнеза

 Статус

 Ехография на млечни жлези,тестиси

 Мамография

 Хормонално изследване-естрадиол,тестостерон,щитовидни хормони

 Биопсия на гърдата или тестисите

Лечение-

Консервативно

 При ювенилна не се изисква лечение или то е симптоматично-при болки-аналгетици,при юноши с крехка психика-консулт с психолог,антидепресивна терапия.

 При гинекомастия съпътстваща др.заболявания се прилага лечение на основното заболяване

Хирургично при болни:

 Със съмнение за малигнена дегенерация

 При болни без ефект от консервативно лечение

 Идиопатични форми

Извършва се ексцизия на хипертрофиралата мамарна тъкан със задължителни хистол.изследване. Липосукция при псевдогинекомастия.

СЕКРЕЦИЯ ОТ ЗЪРНОТО

 ФИЗИОЛОГИЧНА СЕКРЕЦИЯ – ПО ВРЕМЕ НА БРЕМЕННОСТ

 ГАЛАКТОРЕЯ – СЪСТОЯНИЕ, ПРИ КОЕТО Е НАЛИЦЕ НЕСЪОТВЕТСТВАЩА СЕКРЕЦИЯ С МЛЕКООБРАЗЕН ХАРАКТЕР ОТ МЛ. ЖЛЕЗИ НА НЕКЪРМЕЩИ ЖЛЕЗИ

 УВЕЛИЧЕНИ НИВА НА ПРОЛАКТИН

 ПРОЛАКТИНОМ НА ХИПОФИЗАТА???

 ХИПЕРНЕФРОМ???

Ø ЛЕЧЕНИЕ – КОНСЕРВАТИВНО ИЛИ ХИРУРГИЯ ЗАВИСИ ОТ ПРИЧИНАТА

АНОМАЛИИ В РАЗВИТИЕТО, РАСТЕЖА, СЕКРЕЦИЯТА И ЛАКТАЦИЯТА – МАСТОПАТИИ

АМАСТИЯ

 ПЪЛНА ЛИПСА НА ЕДНАТА ИЛИ ДВЕТЕ МЛ. ЖЛЕЗИ – РЕЗУЛТАТ ОТ КОНГЕНИТАЛНА ДИСПЛАЗИЯ

ПОЛИТЕЛИЯ И АТЕЛИЯ

 ПОЛИТЕЛИЯ – ЖЛЕЗАТА Е С ПОВЕЧЕ ОТ ЕДНО ЗЪРНО

 АТЕЛИЯ – ПЪЛНА ЛИПСА НА ЗЪРНО



ДОПЪЛНИТЕЛНА МЛ. ЖЛЕЗА

 РЯДКО

 НАЙ-ЧЕСТО РАЗПОЛОЖЕНИЕ – МЕЖДУ ГОРЕН ВЪНШЕН КВАДРАНТ И АКСИЛА

 УНИЛАТЕРАЛНО, НО МОЖЕ И БИЛАТЕРАЛНО

 С НАЛИЧИЕ НА АРЕОЛА, НО ��ЕЗ ИЗРАЗЕНО РАЗВИТИЕ НА ЖЛ. ТЪКАН

 НЕ СЕ ИЗИСКВА, ОСВЕН КОЗМЕТИЧНИ ИНТЕРВЕНЦИИ

ХИПОПЛАЗИЯ

 НАРУШЕНО НОРМАЛНО РАЗВИТИЕ

ХИПЕРТРОФИЯ = МАКРОМАСТИЯ

 УВЕЛИЧАВАНЕ НА РАЗМЕРИТЕ НА ЖЛЕЗАТА ПОРОДЕНО ОТ РАЗЛИЧНИ ПРИЧИНИ, В РАЗЛИЧНИТЕ ВЪЗРАСТИ

МАКРОМАСТИЯ НА НОВОРОДЕНОТО

 СЛЕД РАЖДАНЕ

 ТОПЧЕСТО УВЕЛЕЧЕНИЕ НА ЖЛЕЗАТА

МАКРОМАСТИЯ В ПРЕПУБЕРТЕТА

 ПРИ МОМИЧЕТА НА ВЪЗРАСТ (7-10Г.)

 СЛЕДСТВИЕ ОТ УВЕЛИЧЕНИ ГОНАДОТРОПНИ ХОРМОНИ

 ТЪРСЕНЕ НА КАРЦИНОМ НА ЯЙЧНИКА ???

АДОЛЕСЦЕНТНА ХИПЕРТРОФИЯ

 ПО ПРИНЦИП ГЪРДИТЕ НАРАСТВАТ ПО ВРЕМЕ НА ПУБЕРТЕТА ДО НОРМАЛНИ РАЗМЕРИ, НО В ТОЗИ СЛУЧАЙ ПРОДЪЛЖАВАТ ДА РАСТАТ И ДОСТИГАТ ОГРОМНИ РАЗМЕРИ

 ХИРУРГИЧНО ЛЕЧЕНИЕ – ДВУСТРАННА РЕДУКЦИОННА МАМОПЛАСТИКА

МАСИВНА ХИПЕРТРОФИЯ ПРИ БРЕМЕННОСТ

 СИЛНО УГОЛЕМЕНИ ГЪРДИ СЪС ЗАЧЕРВЯВАНЕ, ОТОЧНОСТ И ПОЯВА НА УЛЦЕРАЦИИ

17. Рак на млечната жлеза

Рискови фактори

 Пол

 възраст;

 менархе и менопауза;

 раждане;

 кърмене;

 ръст и тегло;

· приемане на хормонални препарати;

 предходни ДХЗ на мл. жлеза;

 заболявания на яйчниците;

 заболявания на щитовидната жлеза;

 заболяване от захарен диабет;

 вредна професионална среда (лъчения, хим. вредности);

 наследственост по женска линия (от 1.5 до 3 пъти по-висока заболеваемост);

 социален статус.

С възраст��а рискът от развитие на рак на мл. жлеза се увеличава!!!

Патоанатомични форми

I. Карциноми “in situ”.

– Интрадуктален карцином “in situ”.

– Лобуларен карцином “in situ”.

II. Инвазивни карциноми.

– Инвазивен дуктален карцином (70%).

– Инвазивен лобуларен карцином (5-10%).

– Муцинозен (желатинозен) аденокарцином (3%).

– Медуларен карцином (5-7%).

– Жлезист (тубуларен) аденокарцином (2%).

– Инфламаторен карцином (под 2%).

III. Болест на Paget.

Локализация

 Най-често външен горен (латерален) квадрант

 След това вътрешен (медиален) горен квадрант

 Външен долен

 Вътрешен долен

TNM – класификация

Тх – не може да бъде открит

Т0 – няма данни за първичен тумор

Тis – тумор ин ситу

Т1 – тумор с размери до 2 см

Т2 – тумор с размери от 2 до 5 см

Т3 – тумор с размери над 5 см

Т4 – с различни размери и с обхващане на гръдната стена и кожата

Nx – регион. л.в. не могат да бъдат установени

N1 – метастази в ипсилатерал��и аксиларни л.в.

N2 – мета в л.в. фиксирани помежду си или ��ъм др. структури

N3 – мета в ипсилатерални интрамамрни л.в.

Аксиларни (ипсилатерални) лимфни възли.

Първо ниво (долна аксила) – л.в. разположени латерално от външния ръб на m. pectoralis minor.

Второ ниво (средна аксила) – л.в. разположени между вътрешния и външния ръб на m. pectoralis minor и интерпекторалните л.в.

Трето ниво (апикални) – л.в. разположени медиално от вътрешния ръб на m. pectoralis minor както и субклавикуларни л.в.

Лимфни възли разположени по хода на парастерналните (ипсилатерални) кр. съдове.

Всички метастази в супраклавикуларните, шийните или контралатералните л.в. се класифицират като М1.

Мх – наличие на далечни метастази не могат да бъдат установени

М0 – няма далечни метастази

М1 – има далечни метастази

СТАДИИ

Стадий 0 - Tis N0 M0

Стадий I - T1 M0 N0

Стадий IIA - T0 N1 M0 ;T1 N1 M0 ; T2 N0 M0

Стадий IIB - T2 N1 M0 ; T3 N0 M0

Стадий IIIA - T0 N2 M0 ; T1 N2 M0 ; T2 N2 M0 ; T3 N1, N2 M0

Стадий IIIB - T4 всяко N M0 ; всяко T N3 M0

Стадий IV - всяко T всяко N M1

Клинично проявление на карцинома на млечната жлеза

 Нодуларна (възлеста) форма;

 Дифузно инфилтративна (инфламаторна) форма (Volkmann);

 Болест на Paget.

 Непалпируем карцином.

Анамнеза –изключително бедна!!!

l Открива се случайно – липсва навик за самоизследване!

l бучка в млечната жлеза

l уплътнение

l Зачервяване.

l Болезнена зона.

Секреция от мамилата.

 “бучка” в аксилата.

 Сърбеж и трицевидно залющване на ареолата.

 Разязвяване на кожата на гърдата.

Особености на клиничното изследване.

l Положение на болния – право и легнало.

l Форма и симетрия на млечните жлези (мамиларна линия).

 Видими кожни промени.

 Инспекция на гърдата по квадранти.

 Консистенция и граници на формацията.

 Отношение на формацията към околните тъкани.

 Инспекция на аксилата.

 Инспекция на супраклавикуларните и шийни л.в.

l Състояние на ареолата.

l Ретракция и секреция от мамилата.

ДИАГНОСТИКА

· Анамнеза и клинично изследване – до 80% е възможно поставяне на диагнозата.

 Ехоскопия.

 Мамография.

 Ксеромамография.

 Тънкоиглена аспирационна биопсия (20% фалшиво отрицателни резулати).

 Thru cut биопсия

 Дуктолактография.

 Сцинтиграфия.

 Ексцизионна биопсия.

 Туморни маркери (CA15-3).

ЛЕЧЕНИЕ

Радикални оперативни методи.

– радикална мастектомия по Halstedt

– радикална мастектомия по Patey.

Органосъхраняващи операции.

– квадрантектомия.

– хемирезекция.

– лъмпектомия.

Палиативни резекции.

– семпла мастектомия – Пирогов.

ПРОСЛЕДЯВАНЕ

Проследяването на болни��е в следоперативния период се извършва от:

– онкологичен диспансер;

– хирург – специалист;

– ОПЛ.

18. Остри и хронични мастити. (остри гнойни)

 ЛАКТАЦИОНЕН (ОСТЪР ПУЕРПУРАЛЕН) МАСТИТ Е ЧЕСТО УСЛОЖНЕНИЕ НА ЛАКТАЦИОННИЯ ПЕРИОД.

 ИНФЕКЦИЯТА, КОЯТО В 80% ОТ СЛУЧАИТЕ СЕ ПРЕДИЗВИКВА ОТ СТАФ. АУРЕУС, ПРОНИКВА ПО АСЦЕДЕНТЕН ПЪТ СЛЕД НАРАНЯВАНЕ (РАГАДИ) НА ЗЪРНОТО.

 ОСНОВНИ ПРИЧИНИ В ПАТОГЕНЕЗАТА НА ЗАБОЛЯВАНЕТО СА МЛЕЧНИЯТ ЗАСТОЙ, ТРАВМИРАНЕТО НА ГЪРДАТА И БЪРЗОТО РАЗВИТИЕ НА ИНФЕКЦ. ПРИЧИНИТЕЛ

ПАТОАНАТОМИЯ

 ОСТЪР ВЪЗПАЛИТЕЛЕН ПРОЦЕС С НАБИРАНЕ НА СЕРОЗЕН ЕКСУДАТ, ЛЕВКОЦ. ИНФИЛТРАЦИЯ

 ПРИ ПРОГРЕСИЯ ПРЕМИНАВА В ФЛЕГМОНОЗНО ВЪЗПАЛЕНИЕ С ПОСЛЕДВАЩА ЛЕЗИЯ НА ТЪКАНТА И АБСЦЕДИРАНЕ

СПОРЕД ЛОКАЛИЗАЦИЯТА БИВАТ:

 ПОВЪРХНОСТНИ АБСЦЕСИ

 ИНТРАМАМАРНИ АБСЦЕСИ

 РЕТРОМАМАРНИ АБСЦЕСИ

ГНОЙНИЯТ МАСТИТ ПРЕДИЗВИКВА И РЕГИОНАРЕН НЕСПЕЦИФИЧЕН ЛИМФАДЕНИТ

НАЙ-ТЕЖКА ФОРМА НА ВЪЗПАЛЛИТЕЛНИЯ ПРОЦЕС Е ГАНГРЕНОЗНИЯ МАСТИТ ПРИ ПУТРИДНА И АНАЕРОБНА ИНФЕКЦИЯ

КЛИНИКА

 ФЕБРИЛИТЕТ

 РАЗТРИСАНЕ

 БОЛКА И ИНФИЛТРАТ В ЗАСЕГНАТИЯ УЧАСТЪК

 ПРИ РАЗВИТИЕ НА ФЛЕГМОН – ГЪРДАТА Е УГОЛЕМЕНА, ДЕФОРМИРАНА, ЗАЧЕРВЕНА С ЛЪСКАВА КОЖА

 ПРИ РЕТРОМАМАРНИ АБСЦЕСИ – НАХОДКАТА Е БЕДНА

ДИАГНОСТИКА

 КЛИНИЧНИ ДАННИ

 ЕХОГРАФИЯ

 ПУНКТИРАНЕ С ДЕБЕЛА ИГЛА ЗА ВЕРИФИКАЦИЯ НА ГНОЙНИЯ ПРОЦЕС

 МИКРОБИОЛОГИЯ

· КОНСЕРВАТИВНО – БРОМОКРИПТИН, АБ ТЕРАПИЯ, АНТИПИРЕТИЦИ, НАМАЛЯВАНЕ НА МЛЕЧНИЯ ЗАСТОЙ ЧРЕЗ ИЗПОМПВАНЕ НА СЕКРЕТА, ПРОТИВОВЪЗПАЛИТЕЛНА ФИЗИОТЕРАПИЯ

 ХИРУРГИЧНО ЛЕЧЕНИЕ – ПРИ ПРОГРЕСИРАНЕ НА ЗАБОЛЯВАНЕТО

o ОФОРМЯНЕТО НА АБСЦЕС ИЗИСКВА: инцизия, евакуация, дренаж на гнойнта колекция

o РАДИКАЛНА ЕКСЦИЗИЯ НА АБСЦЕСА СЕ ПРИЛАГА МНОГО РЯДКО

УСЛОЖНЕНИЯ

 РАЗВИТИЕ НА ГАНГРЕНОЗЕН МАСТИТ

 СЕПСИС

 РАЗВИТИЕ НА ХРОНИЧЕН МАСТИТ И ГАЛАКТОЦЕЛЕ

19.Закрити гръдни травми.

ГТ се дели на закрита(без нарушаване цялостта на кожата) и открита(с нараняване на кожата).Потенциалните живото-застрашаващи увреждания при нея са:обструкция на дих.пътища,хеморагия,увреда на сърце,големи съдове.Лечението е насочено към осигуряване на адекватна вентилация и хемодинамичен контрол преди да се пристъпи към хирург.интервеция на органните увреждания.

Закрита гръдна травма

Най-чести увреди на гръдната стена са ��ебрените фрактури.

Множествени фрактури - на 3 съседни ребра в 2 фрактурни линии води до формиране на гръден капак-наличие на парадоксално дишане.Налага се механична вентилация за стабилизация на гръдната стена(вътрешна пневматична стабилизация).

Фрактури на горните 3 чифта ребра - говорят за значителна сила на увреждания агент-налагат внимателно търсене на съпътстващи увреждания(липсващ радиален пулс,наличие на пулсираща супраклавикуларна формация.)

Фрактури на долните ребра се съпътстват с интраабдоминални поражения

На стернума - със сърдечни увреди

На клавикулата - със засягане на подключичните съдове и брахиалния плексус.

Понякога адекватния контрол на болката заедно с дих.физиотерапия и АБ-профилактика(при възрастни)оформят комплексното им лечение.

Най-често белодробно увреждане - е контузията на паренхима-тя настъпва при почти всяка закрита травма и винаги при гръден капак.белодробната контузия се съпътства от хипоксемия.Лечението й-кислородотерапия,при нужда интубация и апаратна вентилация.Обезболяване чрез парентерално приложение на аналгетици.

Интрапулмонални хематоми - са в резултат на интрапаренхимна хеморагия без разкъсване на висцерална плевра.Симптоми-болка и хемоптиза.Рентген-персистиращо

хомогенно засенчване.А неусложените хематоми-консервативно лечение,а при усложнение торакотомия и екстирпация.

Наличието на пневмоторакс - изисква поставянето на интраплеврален катетър на активна аспирация.

Травматичен хемоторакс - се третира с поставяне на интеркостален дренаж.При еднократна евакуация на повече от 1500мл кръв-торакотомия по спешност.Ранната евакуация позволява на пълното разгъване на бд паренхим и предоотвратява на образуването на сраствания.

Хилоторакс - се среща много рядко.Представя се с образни данни за плеврална колекция.Лечението е оперативно с лигиране на протока.

Ларенго-трахиални лезии -се пропускат лесно при прегледа. Диагностицират се с ларингоскопия или бронхоскопия. Лечение - ендотрахиална интубация или трахеостомия.Оперативно лечение при тежни усложнения.

Увреждане на трахеята и бронхите са редки-предизвикват се от тъпи травми,инхалационна травма или интубационна травма.По-често се засяга десен главен бронх.Клиничната картина се представя от париеталния и медиастинален емфизем и от пневмоторакс.Диагноза-бронхоскопия.Лечение-спешна операция за възстановяване на дефекта.

Травми на аортата-при разширен медиастинум.За доказване на разкъсване е необходимо аортография.Симптоматиката е оскъдна.Не повече от 10-20% от пострадалите доживяват хоспитализация.Лечение-спешна оперативна намеса.

Травми на сърце - комоцио,контузио(най-често),разкъсване на миокарда.Диагноза-ЕКГ промени,ниво на тропонин,ехокардиографски промени.Руптурата на миокарда най-често е фатална.

Перикардна тампонада - следствие от сърдечна руптура,аортно разкъсване или миокардна контузия.Дг чрез ехокардиографиЯ.лечение-чрез поставяне на интраперикарден дренаж.

Руптура на диафрагмата - най-често в ляво,при ПТП.Симптоматика-сходна с тази при пневмоторакс.Дг рентгенологично.Лечение-пластика на диафраграмата чрез торакален или абдоминален достъп.

Езофагиални увреди - редки,предимно при ендоскопски изследвания и манипулации.Дг езофагоскопия и езофагография.Лечение хирургична интервенция.

Взривна белодр.травма - последствие от директното въздействие на взривната вълна.В БД настъпват разкъсвания на паренхимна,хеморагия и оток.Симптоми-диспнея,хемоптиза,кашлица,болки в гърдите.Лечение-кислородотерапия,осигуряване на проходими дих.пътища,спешен дренаж на плевралните увреждания

20.Окрити гръдни травми.

ГТ се дели на закрита(без нарушаване цялостта на кожата) и открита(с нараняване на кожата). Потенциалните живото-застрашаващи увреждания при нея са: обструкция на дих. пътища, хеморагия , увреда на сърце, големи съдове. Лечението е насочено към осигуряване на адекватна вентилация и хемодинамичен контрол преди да се пристъпи към хирург. интервеция на органните увреждания.

Открита гръдна травма

ОГТ е непроникваща и проникваща.При проникващата е нарушена цялостта на плеврата, което води до хемопневмоторакс.

При нараняване на шията - води до тежки увреждания. Дг -рентген, ангиография, скенер,стернотомия при съдови наранявания или засягане на трахеята.

ТРАХЕО-БРОНХИАЛНИ ЛЕЗИИ

Причини:

 Компресионни травми.

 Воланни травми.

 Падане от височина.

Механизъм:

 Повишено интраплеврално налягане при затворен глотис.

 Масивно навлизане на въздух в плевралната кухина.

Локализация:

 Трахея - най-често в долна трета (80% трансверзално).

 Големи бронхи – спирална лезия.

 Задна стена на трахеята –вертикална лезия.

Лечение.

 Плеврален дренаж по Бюлау (клапа на Хаймлих).

 Балонна оклузия на бронх или разделна интубация.

 Торакотомия (сутура на бронх, резекция или лобектомия).

Кървенето при наранявания на гр.стена - може да е от пулмонални съдове или от съдове на системното кръвообръщение (животозастрашаващо състояние.)Дг - физикален статус (пулс,РР) и рентгеново проследяване.

!!!ТРАВМАТИЧЕН ПНЕВМОТОРАКС - Навлизане на въздух в плевралната кухина.

Източници:

- разкъсан белодробен паренхим;

- разкъсани бронхи;

- разкъсана трахея;

- през лезия на гръдната стена;

Видове:

- открит пневмоторакс – основно при тази травма

- закрит пневмоторакс;

- клапанен пневмоторакс;

- парциален;

- тотален;

- напрегнат.

Симптоми.

- Гръдна болка (90%).

- Диспнея (80%).

- Кашлица.

Клинични белези.

- Отслабено дишане.

- ��иперсонорен перкуторен тон.

- Бронхиално дишане.

- Цианоза.

Диагностика.

- Клинично изследване.

- Рентгеново изследване (в експириум).

- СТ.

Лечение.

- Торакоцентеза.

- Плеврален дренаж

Огнестрелни наранявания – единични, множествени - налагат интубация и спешна опер.намеса.

 Антибиотична профилактика,

 Свободно трахео-бронхиално дърво,

 Торакоскопия,

 Торакотомия (сутура, резекция).

 Плеврален дренаж

При нараняване на белодр.паренхим - необходимост от б. др. резекция.

При засягане на сърцето - малка част от пациентите достигат до болницата в следствие на масивния кръвоизлив. Дг - клинична. Лечение - торакотомия по спешност при бързо влошаване на пациента.

Сърдечна тампонада (при излив в перикарда над 150 мл кръв)!!!

Симптоми.

 Триада на Beck (югуларен застой, глухи сърдечни тонове, хипотензия).

 Пардоксален пулс.

 Централна цианоза (причинена от компресия на ВКС).

 Симптом на Kussmaul – парадоксално движение на югуларните вени при вдишване.

 ЕКГ – намален волтаж.

 Ехокардиографски промени.

Лечение – перикардиоцентеза, торакотомия със сутура.

Руптура на диафрагмата - най-често вляво, при ПТП. Симптоматика-сходна с тази при пневмоторакс. Дг рентгенологично, скенер. Лечение-пластика на диафраграмата чрез торакален или абдоминален достъп.

Езофагиални увреди –редки,предимно при ендоскопски изследвания и манипулации. Клиника - задух, дисфагия, болка. Дг - езофагоскопия и езофагография.Лечение хирургична интервенция.

21. Остър плеврален емпием.

Емпиемът на плеврата е възпалително заболяване на париеталната и висцерална плевра с натрупване на излив в плевралната кухина. По своята природа той е ексудат и е най-честият от плевралните изливи. Плевралната кухина може а е ангажирана изцяло или гнойната колекция да е органичена само в част от нея. Причините за емпиема са директна контаминация през рана на гръдната стена, хематогенна дисеминация, бактериемия или сепсис, директна инфекция от белодробния паренхим или перфорация на бронх или хранопровод. Най-честите причинители са Грам(-) – E. Coli, Proteus, H. influenzae, а също и анаеробни микроорганизми (Peptostreptococcus, Bacteroides). От Грам (+) - Streptococcus pneumoniae и Staphylococcus aureus. В последните години се наблюдава зачестяване на туберкулозния емпием.

Според клиничното протичане:

• Остър плеврален емпием (до 3 месеца).

• Хроничен плеврален емпием (след 3 месеца).

Формирането на емпиема протича в 3 стадия:

- Ексудативен стадий (остра фаза) – оформя се плеврален излив с нисък вискозитет и ниско клетъчно съдържание. При дрениране на плевралната кухина белият дроб се разгъва.

- Фибрино-пурулентен стадий (преходна фаза) – върху двете плеври се отлагат фи��ринови налепи, ккоито фисират белият дроб и възпрепятстват разгъването му.

- Стадий на организация (хриничн�� фаза) – вследствие разрастването на фибробласти и капиляри се образуват плътни фибринови шварти върху двата плеврални листа и белият дроб е блокиран.

Усложненията включват белодробна фиброза и ретракция на съответната гръдна стена, спотанна евакуация на гнойна колекция през гръдната стена перфорация в трахеобронхиалното дърво, инфекция по съседство ( в костите, перикардит, медиастинит)

Остър емпием – представя се със симптоми от първичната белодробна инфекция – кашлица, гноевидна експекторация, болки в гърдите, диспнея, висока температура, Обща отпадналост , Загуба на тегло ,Безапетитие, Нощни изпотявания , Кръвохрак, ускорено СУЕ, CRP, левкокцитоза с олевяване. Рентгенографията показва плеврален излив. КАТ отдиференцира плевралния емпием от белодробния абсцес, дава информация за дебелината на плевралните шварти. Бронхосопията е задължителна при съмнение за ендобронхиална причина за емпиема ( тумор, чуждо тяло, бронхо-плеврална фистула). Плевралната пункция с евакуиране на гной поставя окончателната

диагноза !!! Ексудат е при наличие на висок белтък (> 30 мг/дл), ниско pH , вискок LDL > 1000 IU/l , и ниска глюкоза (< 40 мг/дл)

Лечението е комплексно – повлияване на бактериалния причинител и ливидиране на гнойната колекция (торакоцентеза -при наличие на рентгенологично установен излив с дебелина над 10мм) с разгъване на белия дроб. Антибиотичната терапия в началото е широкоспектърна, а впоследствие е съобразена с антибиограмата. При болни в остра фаза една или няколко пункции могат макар и рядко да ликвидират ограничен емпием. В повечето случаи се налага поставянето на траен тръбен дренаж. По този начин се осъществява пълно дрениране и облитериране на плевралната кухина. При емпиеми с гъста гной се провеждат промивки с антисептични разтрови през дренажа. Бронхоскопска оклузия на бронх – при бронхо-плеврални фистули, които поддържат възпалителния процес и възпрепятстват реекспанзията на белия дроб. В последните години се препоръчва ранно оперативно дрениране с мини-тораотомия или най-вече VATS (видео асистирана торакална хирургия).

22. Хроничен плеврален емпием.

Според клиничното протичане:

• Остър плеврален емпием (до 3 месеца).

• Хроничен плеврален емпием (след 3 месеца).

Формирането на емпиема протича в 3 стадия:

- Фибрино-пурулентен стадий (преходна фаза) – върху двете плеври се отлагат фибринови налепи, ккоито фисират белият дроб и възпрепятстват разгъването му.

- Стадий на организация (хринична фаза) – вследствие разрастването на фибробласти и капиляри се образуват плътни фибринови шварти върху двата плеврални листа и белият дроб е блокиран.

Хроничен емпием – резултат от неуспешно лечение или неразпознаване на остра пневмония или остър емпием. Характеризира се с невъзможност за разгъване на белия дроб, който е обвит в плътен плеврален слой. Обикновено париеталната плевразадебелява повече от висцералната и фиксира гръдната стена и диафрагмата. Наблюдава е ретракция на съответната гръдна половина с атрофия на междуребрените мускули.

Клиничната картина е по-слабо изразена от тази при острия – анемия, загуба на тегло и анергия, много често се стига до маразъм. Рентгенографията на белите дробове показва задебеляване на плеврата, КАТ се ��зползва за определяне на плевралната дебелина и точната локализация.

Хирургичния метод е основен в лечението на хроничния емпием. Извършва се плевректомия и декортикация (премахване на задебелената париетална плевра и най-вече на висцералните шварти)

23. Абсцес на белия дроб.

Ограничено гнойно-некротично възпаление на белия дроб.

Причини

 Аспирация с последваща пневмония(50%)-бронх.обструкция независимо от причината води до инфекция дистално от нея с формиране на абсцес.(засягат се задните сегменти на горния и долния дял в дясно.)

 Белодробните кисти и були също могат да бъдат инфектирани

 Белодробен карценом-вторични белодробни абцеси(ангажират се предните сегменти на горните дялове)

 Инфектиране по съседство-при гнойни процеси в гръдна стена,плеврална кухина,открити и закрити гръдни травми.

 Септичните емболи формират малки и множествени абцеси в долните дялове.

Предразполагащи фактори

 Алкохолизъм

 Диабет

 Предходна белодробна болест

 Кариес

 Белодробни инфаркти

 Клинична картина

 Фебрилитет

 Втрисане

 Плеврална болка

 Увредено общо състояние

 Експекторация-в началото оскъдна после гнойна и зловонна

Диагностика

 ПКК,левкоцитоза,олевяване и успокорено СУЕ

 Рентген-в началото солидна формация,съмнителна за рак и туберкулоза след появяване на въздушно-течно ниво се визуализира.

 КАТ на гръден кош-задължителен

 Микробиология-изолират се най често смесена флора(анаеробни микроорганизми,стафилококи,стрептококи)

 Бронхоскопия-вземане на материал за микробиология

Усложнения

 Локално разпространение с паренхимна деструкция дори на цял белодробен дял

 Масивна хеморагия

 Пневмоторакс

 Бронхо-плеврална фистула

Лечение

 Консервативно-антибактериална терапия

 Терапевтична бронхоскопия-за подържане на адекватен дренаж

 Хирургично лечение-показано в случай на остър абсцес с нарушен дренаж и тежко септично състояние,при периферна локализация и диаметър на кухината над 5 см.Често се прилагат лобектомии и сегментни резекции при по-малки абцеси.

Гангрена?

24.Бронхиектазии ?

25. Ехинокок на белия дроб.

Ехинококозата е АНТРОПОЗООНОЗА, ПРИЧИНЕНА ОТ TAENIA ECHINOCOCCUS . ECHINOCOCCUS GRANULOSUS е причинител на цистната (еднокамерна) форма, а ECHINOCOCCUS MULTILOCULARIS на алвеоларната (многокамерна) форма. ПОСТОЯНЕН ГОСТОПРИЕМНИК са КУЧЕТА, ВЪЛЦИ, ЧАКАЛИ, ЛИСИЦИ. МЕЖДИНЕН ГОСТОПРИЕМНИК: ЕДЪР И ДРЕБЕН РОГАТ ДОБИТЪК , СВИНЕ, ЕЛЕНИ, МАЙМУНИ ,ЧОВЕК. Пътища за заразяване са:

- Стомашно чревен - консумация на небобре измити плодове и ��еленчуци, пиене на замърсена вода и контакт с кучета.

- Дихателен път – вдишване на прах, съдържащ ехинококови яйца.

- Директен – при попадане на яйцата в рана

Белият дроб е втората по честота локализация след черния дроб. Най-често кистите са единични, в 40% се среща множествена ехинококоза, а в 10-20% е двустранна локализацията. Поради анатомичните особености на белодробния паренхим пулмоналните кисти нарастват по-бързо в сравнение с останалите локализаций и могат да достигнат огромни размери.

Клиника – наблюдава се латентен стадий, стадий на начални клинични прояви, на изявени клинични прояви и стадий на усложнения.

1. Латентен стадий – асимптомно протичане, кистите се откриват случайно при рентгеново изследване по друг повод.

2. Стадий на начални прояви - Кашлица / суха или с оскъдна експекторация / Хемофтиза,Гръдна болка ,Обща отпадналост, Изпотяване,Субфебрилитет , Уртикариален обрив.

3. Стадий на изявени прояви – усилване на болката, постоянна кашлица, задух, кръвохрак

4. Стадий на усложнения – перфорация към бронхиалното дърво е най-честото усложнине. Може да настъпи спонтанно, сл��д травма или в резултат на физическо усилие. Изхрачва се огромно количество солено-горчива течност, в която могат да се открият елементи на паразита. Обикновено образуваната кухина след перфорация се инфектира и заболяването протича като вторичен белодробен абсцес. Друго сериозно усложнение е перфорация към плевралната кухина . Друго

усложнение е перфорация към перикарда при което настъпва сърдечна тампонада с възможен летален изход.

Диагностика – налице е еозинофилия. Рентгеновотоизследване е основно в диагностиката – кистата се визуализира като окръглено, хомогенно с умерена плътност и резки контури засенчване. Симптом на полумесеца ( въздушна прослойка между кистата и фиброзната капсула) говори за начеваща перфорация, Симптом на водната лилия (хидроаерична сянка с вълнообразна горна граница) говори за непълно изхрачена киста. При тотално отхрачване на кистата се формира тънкостенна пръстеновидна сянка. КАТ е ценен метод за уточняване на броя на кистите и отношението им към околните структури. Серологията е важна – използва се реакция индиректна хемаглутинация (РИХА), реакция пасивна хемаглутинация (РПХА), реакция имунофлуоресценция (РИФ), ELIZA.

Диференциална диагноза - • ДОБРОКАЧЕСТВЕНИ БЕЛОДРОБНИ ТУМОРИ • ПЕРИФЕРЕН БЕЛОДРОБЕН КАРЦИНОМ • БЕЛОДРОБЕН АБСЦЕС • БЕЛОДРОБНА ТУБЕРКУЛОЗА • БЕЛОДРОБНИ МЕТАСТАЗИ • ОГРАНИЧЕНИ ИЗЛИВИ И ЕМПИЕМИ • ТУМОРИ НА СРЕДОСТЕНИЕТО • ЦЕЛОМНИ КИСТИ • АНЕВРИЗМИ НА АОРТАТА

Лечение – включва :

- Отстраняване на паразита

- Третиране на остатъчната фиброзна кухина

- Резекционни методи

- Третиране на усложненията

Остраняване на паразита:

ОТКРИТА ЕХИНОКОКЕКТОМИЯ: - ПУНКЦИЯ; - ЕВАКУАЦИЯ НА СЪДЪРЖИМОТО; - ИНСТИЛИРАНЕ НА СКОЛИЦИДЕН РАЗТВОР; - ОТСТРАНЯВАНЕ НА КИСТАТА

ЗАКРИТА ЕХИНОКОКЕКТОМИЯ: - НАДРЯЗВАНЕ НА ФИБРОЗНАТА КАПСУЛА; - ИЗВАЖДАНЕ НА КИСТАТА ИНТАКТНА.

Третиране на остатъчната кухина :

Обработка на кухината с хипертоничен разтвор на NaCl, спирт, йод; зашиване на дрениращите бронхи. Ликвидиране на кухината с капитонаж по Delbet- налагане на шевове на 1 см; или превръщане на дъното на кухината в повърхност на белия дроб по Вишневский.

При двустранна болодробна локализация се предпочита едноетапна операция чрез ссрединна стернотомия или двустранна торакотомия. В случай на противопоазания двата бели дроба се оперират последователно през интервал от 1 месец като се започва от страната с по-тежки изменения.

Консервативно лечение – Мебедазол и Албендазол.

Болните се диспансеризират за период от 10-15 години, с периодични серологични изследвания.

26. Рак на белия дроб

Водещ по заболеваемост и смъртност сред мъжете. Най-засегната възрастова група: 40-65 години. Основният етиологичен фактор е тютюнопушенето, включително и пасивното, работа с азбест, ниел, берилий, арсен; инхалиране на радиоактивнивещества. Белодробният рак произлиза от бронхиалния, бронхоалвеоларния епител, както и от бронхиалните жлези. Понастоящем белодробният рак е разделен на две големи групи:

- Дребноклетъчен карцином SCLC - • 25% от белодробния карцином • при първи клинични прояви – вече е разпространен

- Недребноклетъчен карцином NSCLC - • 75% от белодробния карцином • при клинична проява в >50% имат далечни метастази и само 25% са потенциално резектабилни

Класификация: 1. Сквамозен карцином (епидермоиден карцином). 2. Дребноклетъчен карцином. 3. Аденокарцином. 4. Гигантоклетъчен карцином. 5. Аденосквамозен карцином. 6. Карциноид тумор. 7. Карцином от бронхиалните жлези.

Сквамозен карцином - Честота ~ 30% от белодробния карцином ; Леко превалиране на мъжкия пол ; ~2/3 се открива с централна локализация и ангажиране на главен или лобарен бронх; нараства бавно, за клиничната му изява са необходими няколко години.

Аденокарцином - Най-често срещания хистологичен вариант ~35% от белодробния карцином; Среща се по-често при жени ; Среща се по-често при непушачи ; Характерна е периферната локализация.

Едроклетъчен карцином - Честота ~10% от белодробния карцином; Лошо диференциран тумор

Дребноклетъчен карцином - Честота ~20% от белодробния карцином; Най-агресивната форма на белодробен карцином; Често се срещат екстраторакални метастази.

TNM класификация (Седма редакция,2010 г.)

Т-критерии

- TX Първичен тумор не може да бъде установен. Туморът е доказан от нали��ието на туморни клетки в храчки или бронхиални промивки, но не може да бъде визуализиран с рентгеново изследване или при бронхоскопия.

- TO Няма данни за първичен тумор.

- Tis Carcinoma in situ

- T1 Тумор с най-голям диаметър 3 см., заобиколен от белодробна тъкан или висцерална плевра, без бронхоскопски данни за инвазия проксимално от лобарен бронх (т.е. не главен бронх). Т1а (до 2 см), Т1b (от 2 до 3 см).

- T2 Тумор със следващите размери и разпространение: • По-голям от 3 см. до 7 см. в най-големия му диаметър; • Обхваща главен бронх, но на 2 см. и повече дистално от бифуркацията; • Обхваща висцералната плевра; • Свързан с ателектаза или обструктивен пулмонит, но не обхваща целия бял дроб. • Т2а (от 3 до 5 см.), Т2b (от 3 до 7 см.)

- T3 Тумор над 7 см. или всякакви размери, който директно обхваща гръдната стена (включително и тумори на горния сулкус), диафрагма, медиастинална плевра, париетален перикард, тумор на главния бронх на 2 см. или по-малко от

бифуркацията, но без да я обхваща. Има ателектаза или обструктивен пневмонит на целия бял дроб.

- T4 Тумор с всякакви размери , който обхваща медиастинума, сърцето, големите съдове, трахеята, хранопровода, тела на прешлени и бифуркацията. Тумор с плеврален излив и наличие на туморни клетки.

N-критерии

- NX Регионални лимфни метастази не могат да бъдат установени.

- NO Няма метастази в регионалните лимфни възли.

- N1 - Метастази в ипсилатералните перибронхиални и/или хилусни лимфни възли, включително и директно обхващане.

- N2 Метастази в ипсилатералните медиастинални и/или бифуркационни лимфни възли.

- N3 - Метастази в контралатералните медиастинални и/или хилусни, ипсилатералните или контралатералните скаленни или надключични лимфни възли.

M-критерии

- MX Наличие на далечни метастази не може да бъде установено.

- MO Няма далечни метастази.

- M1 - Далечни метастази, включително друг ограничен туморен възел в различен лоб (ипсилатерален или контралатерален).

Патологоанатомична класификация (G-критерии)

• Gx – не може да бъде установена степента на диференциация; • G1 – добре диференциран; • G2 – умерено диференциран; • G3 – слабо диференциран; • G4 – недиференциран.

Клинична артина – кашлица, диспнея, кръвохрак, стридор, гръдна болка, дисфония (поради засягане на левия n. laryngeus reccurens, оток по врата и лецето при обструкция на горна празна вена, диафрагмална парализа при ангажиране на диафрагмалния нерв, синдром на Pancoast от върхов тумор, който засяга брахиалния плексус; синдром на Horner (птоза, миоза, енофталм);

Екстраторакални симптоми – метастазира най-често в черен дроб, надбъбреци, мозък, ости и бъбреци. От неспецифичните симпроми се наблюдава загуба на тегло, анорексия, неразположение и отпадналост.

Диагностика - предоперативно изследване. 1 Анамнеза и физикално изследване; 2 Консултация с УНГ – състояние на горните дихателни пътища; 3 Рентгеново изследвана – фас и профил; 4 Пълна кръвна картина и диференциално броене; 5 Пълно биохимично изследване – електролити, кр. захар, кр. урея, калций, фосфор, бъбречна и чернодробна функция; 6 Функционално изследване на дишането и кръвни газове. 7 Пулмосцинтиграфия; 8 Сцинтиграфия на костите – при съмнение за метастази; 9 Ехография на черен дроб; 10 Контрастно изследване на хранопровода (езофагоскопия); 11 Биопсия на суспектни периферни лезии (вкл. лимфни възли); 12 Бронхоскопия с биопсия (“бръш” или четкова); 13 Трансторакална перкутанна или трансбронхиална биопсия; 14 КАТ; n Плеврална пункция и цитологично изследване; 15 Прескаленна биопсия; 16 Медиастиноскопия; 17 Стадираща VATS.

Лечение – оперативно лечение, лъчелечение, химиотерапия (адювантна и неоадювантна – cyclophosphamide, doxorubicin, cisplatin, etoposide, vincristine); брахитерапия – директна апликация на радиоактивен източник в тумора или във въздухоносните пътища.

Индикации за хирургично лечение.

1. Недребноклетъчен карцином. 2. I и II kлиничен стадий и IIIA клиничен стадий . 3. Добро общо състояние. 4. Без противопоказания от други органи и системи. 5. ФЕО1 > от 2.5 литра – може да понесе пулмонектомия. 6. ФЕО1 – между 1.5 и 2.4 литра – може да понесе лобектомия. 7. ФЕО1< от 1.5 литър – неоперабилен. 8. Постоперативен ФЕО1 > 40%. 9. ВК > от 60%.

Контраиндикации за хирургично лечение

1.Екстраторакални далечни метастази; 2. Синдром на ГПВ; 3. Парализа на гласна връзка; 4. Парализа на n. phrenicus; 5. Плеврален излив с наличие на туморни клетки; 6. Засягане на перикарда с перикардит; 7.Тумор на по-малко от 2 см. от бифуркацията на трахеята; 8. Метастази в другия бял дроб; 9. Двустранен ендобронхиален тумор; 10. Метастази в супраклавикуларните лимфни възли; 11.Метастази в медиастиналните лимфни възли контралатерално; 12. Проксимално обхващане на пулмоналната артерия; 13. Наличие на Дифузна интерстициална белодробна болест. 14. Хистологично доказан дребноклетъчен белодробен карцином.

5 годишна преживяемост от оперираните - около 25-30%.

0 notes