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Bem-vindos!

          Imagino que se você está acessando este blog é porque provavelmente já ouviu falar de psoríase e conhece alguém, ou mesmo você, que tenha esta doença. Apesar de ser considerada uma doença global séria pela Organização Mundial da Saúde, por afetar mais de 100 milhões de pessoas no mundo, as pesquisas nesta área ainda são escassas e as causas e origem da doença ainda não foram descobertas, por isso não existe um tratamento eficaz. Difícil conviver com isto, e digo porque experiencio na minha própria pele desde criança.

          Mesmo havendo bons sites em português com informações sobre a psoríase, sinto falta de explicações mais profundas sobre as causas, funcionamento desta doença e como o organismo com psoríase se comporta em relação às outras doenças. Para o trabalho de uma disciplina da faculdade, resolvi criar este blog a fim de estudar e deixar o conhecimento científico sobre a psoríase mais acessível para quem buscar por mais informações.

          Diferente do que imaginava ao ter a ideia deste trabalho, não obtive resposta definitiva da causa desta doença por ainda ser desconhecida. Então escolhi trazer informações um pouco aprofundadas sobre a relação desta doença com outras (dis)funcionalidades do nosso corpo para entender de maneira mais ampla o que pode ser afetado quando se tem uma doença imunológica. Também, para que pudesse entrar mais a fundo em alguns assuntos, fiz uma pequena introdução do funcionamento do sistema imunológico.

          Outras informações importantes sobre a psoríase podem ser encontradas no Site da Sociedade Brasileira de Dermatologia e no Relatório global sobre a psoríase da Organização Mundial da Saúde publicado em 2016.

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O que é psoríase e suas formas

          A psoríase é uma doença autoimune resultado da inflamação crônica e não é contagiosa. Por causa do fator genético, pessoas que possuem familiares com psoríase têm maiores chances de desenvolver a doença, mas nem todo mundo de uma família predisposta desenvolverá psoríase, pois há muitos outros fatores além do genético para gerar o desenvolvimento desta doença. Falarei sobre alguns deles nos próximos posts.

          Ela se manifesta no corpo de diferentes maneiras:

          - Placas psoriáticas: é a forma mais comum de aparecer, afetando 90% dos pacientes. Essas placas são grossas e podem ter vários tamanhos, desde bolinhas espalhadas por uma região, até placas grandes, geralmente resultado da junção das placas pequenas que cresceram. Elas são avermelhadas com vários pontinhos prateados em cima ou inteiras brancas com borda avermelhada. A parte avermelhada mostra que o local está inflamado e a parte branca que houve excesso de produção de queratina através dos queratinócitos, levando a pele à descamação. Essas placas podem aparecer em qualquer parte da pele, mas ocorrem principalmente em joelhos, cotovelos, couro cabeludo, atrás da orelha, ao redor do umbigo e do reto.

          - Psoríase ungueal: geralmente aparece depois da placa psoriática. Afeta as unhas e, em sua forma branda resulta em manchas amareladas ou amarronzadas, podendo se agravar ao deixá-las mais grossas, com rachaduras, depressões e, quando muito danificada, pode cair.

          - Psoríase inversa: ocorre em regiões de dobras do corpo que são úmidas, como na axila, virilha, abaixo do seio e nos glúteos. São placas avermelhadas e, por serem lugares úmidos, geralmente não descama.

          - Psoríase pustulosa: caracterizada pelo aparecimento de feridas com bolhas de pus, mas que não têm infecção. Pode aparecer em pessoas que já têm placas psoriáticas ou pode ser a primeira forma de psoríase da pessoas, sendo que cada quadro ocorre por diferentes mutações no DNA.

          - Psoríase gutada: ocorrem principalmente em crianças e jovens adultos, tem formas pequenas gotas, aparecendo no rosto, braço, perna e tronco. Geralmente ocorre devido a uma infecção nas vias respiratórias causada pela bactéria Streptococcus, pois quando os anticorpos vão destruí-las, eles se ligam numa proteína do corpo dessas bactérias que são muito parecidas com uma proteína que ficam nos queratinócitos (são células da nossa pele), então além dos anticorpos atacarem as bactérias, eles acabam atacando nossas células que não tinham nada a ver com o processo de infecção. Isso só acontece por causa dessa similaridade das proteínas da bactéria e do queratinócito.

          - Psoríase eritrodérmica: é a forma mais avançada e grave das placas psoriáticas, sendo muito rara de acontecer. Grande parte da pele fica avermelhada com algumas descamações, parecendo que a pele foi queimada. Além de arder, coçar e doer, a pele perde sua função de camada protetora do corpo contra microrganismos, então a pessoa tem mais chances de desenvolver infecções.

          - Artrite psoriática: afeta até 3% da população mundial e 1 a 3 pessoas que já tem algum tipo de psoríase pode ter o desenvolvimento dessa doença nas articulações, gerando dor, rigidez e inchaço.

          O diagnóstico é feito por médicos, através dos padrões de feridas e os locais em que elas se encontram. Apesar destes padrões, a psoríase possui similaridade com outras doenças de pele e a falta de informação da causa da doença dificulta seu tratamento.

          Por ser uma doença multifatorial, é importante que o tratamento das feridas seja feito junto com acompanhamento psicológico, pois o estresse e outros fatores mentais podem agravar a doença e impedir sua melhora. Além disso, como não há muito esclarecimento sobre o mecanismo molecular que causa a doença, o tratamento se resume no controle do aparecimento das formas psoriáticas, tentando diminuir as que já existem e impedir que novas apareçam.

Referências:

-  Boehncke WH, Schön MP. Psoriasis. Lancet. 2015; 386(9997):983-94. 

-  Kim WB, Jerome D, and Yeung J. Diagnosis and management of psoriasis. Can Fam Physician. 2017; 63(4):278-285.

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Os sintomas da psoríase e sua verdadeira causa

          Você deve ter ouvido falar que quem nos protege de doenças é nosso sistema imunológico, mas você sabia que todos os sintomas de dor e mal estar de uma doença não são causados pelas bactérias, fungos, vírus ou outros seres vivos, mas sim pelo nosso próprio sistema imunológico? Isso mesmo, quem causa nossa própria dor somos nós. Sem nosso sistema imunológico, provavelmente viveríamos alguns meses; seria um milagre se vivêssemos mais de um ano porque estamos em constante contato com microrganismos causadores de doenças que, por sua vez, são destruídos pela ação das células do nosso sistema imunológico.

          Quando as células imunológicas percebem que em nosso organismo tem algum corpo estranho (geralmente um microrganismo, parasita ou outro animal) que pode causar infecção, a inflamação é iniciada e ela funciona como uma brincadeira de telefone sem fio: para passar uma mensagem, uma pessoa se comunica com outra, que se comunica com outra e assim por diante, até chegar na última pessoa. No processo inflamatório, a mensagem passada é a de que existe um organismo estranho no nosso corpo que precisa ser destruído para que não cause problemas para nós. Assim, quando algumas células do sistema imunológico notam a presença do corpo estranho, elas liberam diversas proteínas pró-inflamatórias (como as citocinas), que chamam mais células para ajudar a destruir esse corpo estranho. Essa primeira parte da resposta imunológica é chamada de resposta imunológica inata e gera a sensação de dor, inchaço, vermelhidão ao redor do local de infecção que também esquenta e pode formar pus. Mas as reações não param por aí.

          As células que destruíram o corpo estranho saem do local da infecção e vão para outra parte do nosso corpo mostrar para as células chamadas Linfócitos T que existe um corpo estranho dentro da gente. Nisso, os linfócitos T fazem duas coisas: alguns vão para o local da infecção a fim de ajudar a destruir o corpo estranho e outros se comunicam com linfócitos B (outro tipo de célula) e estes, produzem os famosos anticorpos, que são na verdade um tipo de proteína que se liga ao corpo estranho e ajuda a destruí-lo rapidamente junto com outras células. Esta segunda parte é chamada de resposta imunológica adaptativa.

          Entretanto, as doenças autoimunes não são causadas por algum corpo estranho e sim, por alguma falha na regulação do nosso sistema imune, o qual ataca o próprio organismo.

          Doenças autoimunes estão relacionadas com a atividade da imunidade adaptativa, que ativa os linfócitos T e B. Já as doenças autoinflamatórias estão relacionadas ao ataque das citocinas e outras proteínas ao nosso próprio corpo. A pele e o sistema musculoesquelético, locais onde a psoríase se manifesta, estão envolvidos com ambas as respostas imunológicas, que ativam uma a outra e, por isso, a psoríase é considerada uma doença complexa.

          A resposta imune adaptativa na psoríase é caracterizada por possuir Linfócitos T produtores da citocina IL-17, umas das principais responsáveis pela inflamação psoriática. Junto com outras citocinas (componentes da imunidade inata), a IL-17 ativa a produção de citocina IL-36 nas células da pele, os queratinócitos. Essa ativação leva os queratinócitos a se proliferarem muito mais em relação a outras partes da pele que não estão sob este estímulo proteico, o que resulta no aparecimento das placas psoriáticas.

          Já a resposta imune inata está relacionada à psoríase pustulosa. Ela é causada pelo grande aumento da produção de IL-36 e outras proteínas responsáveis por chamar neutrófilos, um tipo celular da imunidade inata que é um dos componentes do pus. Devido a variação no DNA, a IL-36 é continuamente liberada, aumentando a proliferação dos queratinócitos e recrutando continuamente os neutrófilos, os quais também aumentam a quantidade de IL-16 liberada, formando um ciclo de ações que corroboram para a manutenção da psoríase pustulosa.

          Portanto, o aparecimento da psoríase é resultado da atividade crônica das imunidades inata e adaptativa, havendo tipos de psoríase onde ambas respostas ocorrerão juntas e regulando uma a outra. Mas, para a descoberta de novos tratamentos eficazes, ainda é necessário percorrer um longo caminho pelos estudos científicos a fim de entender como esta interação entre as respostas imunológicas acontece.

 Referências:

- Gudjonsson J. E., et al. Psoriasis: A mixed autoimune and autoinflammatory disease. Current Opinion in Immunology; 2017; vol, 49; pages 1-8.

- Ana Paula Galli Sanchez. Imunopatogênese da psoríase. Anais Brasileiros de Dermatologia; 2010; vol. 85; no 05.

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Artrite psoriásica

          A artrite psoriásica acomete cerca de 3% da população mundial e 900 mil brasileiros. Por muito tempo foi caracterizada somente pela inflamação das articulações, mas nos últimos anos os estudos adicionaram a entese, que é o local do corpo onde os tendões e ligamentos (considerados tecidos moles) se ligam aos ossos. Mesmo com mais de 10 anos de estudos, o que é relativamente pouco para a ciência, ainda não se sabe aonde a artrite psoriásica começa, se é na pele, nas articulações ou na entese, mas provavelmente seu início varia de pessoa para pessoa.

          Ainda não se sabe com certeza, mas há uma hipótese de que a inflamação da entese se inicia devido ao estresse, o que faz sentido, já que o estresse crônico gera processo inflamatório no nosso corpo, levando ao aparecimento de diferentes doenças ou condições que prejudicam o funcionamento do nosso corpo. Os sintomas da entesite são: inflamação da entese de qualquer local do corpo, gerando inchaço e dor; dactilite, conhecida popularmente como dedos de salsicha por gerar inflamação de toda a extensão dos dedos das mãos ou pés; inflamação da pele ao redor da unha.

          Outra parte ligada aos sintomas da artrite psoriásica é uma camada de tecido bem fina que recobre os tecidos moles chamada de membrana sinovial. O processo inflamatório nesta membrana é caracterizado pela criação de novos vasos sanguíneos e pelo aumento do fluxo sanguíneo neste local, o que traz mais células e proteínas do sistema imunológico responsáveis pela inflamação.

          O sistema imunológico induz a ativação de um tipo específico celular da membrana sinovial que invade a cartilagem e o osso em grande quantidade e faz com que esses tecidos percam suas funções. Além disso, o sistema imunológico também ativa outro tipo celular responsável pela reabsorção óssea, levando à uma deformação no osso e também à perda de sua função, o que pode acontecer dentro de 2 anos depois do início da doença e é verificado através de radiografia.

          O local das inflamações e a deformação nos ossos são importantes fatores que guiam o diagnóstico da doença, mas as manifestações e sintomas podem mudar de pessoa para pessoa devido as variações no DNA.

          Alguns tratamentos impedem a progressão desta doença, como os fármacos sintetizados biologicamente, ou seja, células são cultivadas em laboratório e são elas que produzem o medicamento que será utilizado. No caso da artrite psoriásica, o medicamento produzido inibe a ação da proteína IL-17A, proveniente do sistema imunológico e uma das responsáveis pelo processo inflamatório. Porém, o uso desse medicamento deve ser considerado de acordo com o quadro de cada paciente (sintomas e outras condições do organismo), já que age no corpo inteiro e pode causar efeitos colaterais.

Referências:

- Douglas J Veale, Ursula Fearon. The pathogenesis of psoriatic arthritis. Lancet 2018; 391:2273–84

- Artrite decorrente da psoríase tem nova medicação aprovada. Sociedade Brasileira de Dermatologia. 

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Estresse como gatilho da psoríase

          O estresse como gatilho para o desencadeamento ou agravamento da psoríase vem sendo estudado desde 1954, e está relacionado a pessoas que possuem predisposição genética para o desenvolvimento da doença através de mecanismos imunológicos e inflamatórios.

          O estresse é uma reação extremamente necessária para nossa sobrevivência em momentos de perigo, pois facilita a atenção, vigília, aumenta a oxigenação no cérebro, coração e em outros músculos através da ação do hormônio cortisol.  No funcionamento saudável do estresse, o cortisol é liberado no sangue para realizar suas funções no organismo e quando o corpo percebe que ele está em altos níveis, sua produção se encerra. Mas pessoas com estresse crônico não param de produzir o cortisol e, assim, essa resposta se torna danosa, podendo gerar excesso de preocupação, ansiedade e até depressão. Também, em situação de estresse agudo, as células da pele liberam substâncias responsáveis pelo início da resposta estressora, resultando no desenvolvimento de doenças de pele inflamatórias, além de aumentar a proliferação de queratinócitos.

          Muitos estudos enfatizaram que psoríase é desenvolvida em pessoas com altos níveis de estresse permanente, frequentemente gerado por: questões familiares, como conflitos, morte, acidente ou doença de um membro da família; problemas pessoais relacionados ao trabalho, finanças, sexo, relacionamento afetivo, baixo desempenho em exames/provas. O período entre o evento estressor e o início da psoríase varia de acordo com a duração do estresse e sua intensidade, podendo levar de 15 dias a 1 mês ou até 6 meses.

          Crianças e adolescentes com psoríase geralmente relatam uma experiência estressora que pode estar relacionada com o aparecimento da doença, diferentemente de pessoas com a mesma faixa etária que possuem outras doenças de pele. Um estudo feito com 7.956 crianças psoriáticas demonstrou que a maioria de suas mães passaram por algum evento estressor até 12 meses antes do aparecimento da psoríase na criança, como a perda do(a) parceiro(a) ou de outro filho e, cerca de 90% das crianças passaram por um episódio de estresse antes do aparecimento da psoríase.

          Outro estudo com 823 psoriáticos mostrou que há uma correlação entre emoções frequentes, como culpa, medo e tristeza e a severidade e o espalhamento da psoríase, mas não se sabe ao certo se a intensidade do estresse aumenta a gravidade da psoríase. Todavia, há relatos de aumento na frequência das crises de psoríase em pacientes com altos níveis de estresse psicológico, os quais também relatam um impacto negativo da psoríase em seu bem estar e em sua rotina.

          Grande parte do estresse é causado pela reação do psoriático em relação à opinião de familiares, amigos e colegas profissionais, devido aos comportamentos de discriminação, asco e rejeição ao verem as lesões. Este estresse gera uma queda na autoestima e sensação de vergonha que impacta as atividades ao ar livre, atividades sexuais e relacionamentos, aspectos que resultam na diminuição da qualidade de vida.

          O estresse diminui a eficácia dos tratamentos para psoríase, o que deixa claro a importância de um tratamento psicológico em paralelo ao dermatológico, assim como hábitos de relaxamento e meditação.

Referências:

- Laurie Rousset and Bruno Halioua. Stress and psoriasis. International Journal of Dermatology. 2018; 57, 1165–1172.

- Snast I, et al. Psychological stress and psoriasis: a systematic review and meta-analysis. Br J Dermatol. 2018; 178(5):1044-1055.

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Nosso segundo cérebro é o intestino (dizem)

          Nosso corpo é feito de muitas células que formam nossos órgãos, mas além das nossas próprias células, temos bactérias no corpo inteiro. A microbiota intestinal, popularmente chamada de flora intestinal, é constituída de diversos microrganismos, como bactérias e fungos. A quantidade de bactérias que habitam nosso intestino ganha da quantidade das nossas próprias células.

          Necessitamos destes microrganismos para nosso corpo funcionar direito, pois eles liberam proteínas e substâncias que nos auxiliam na digestão dos alimentos. Porém, o tipo de alimentação que temos regula o tipo de microrganismos que vivem no intestino: ao nos alimentarmos com comida saudável, os microrganismos que crescerão conosco serão benéficos ao funcionamento corporal, mas quando nossos hábitos alimentares são pobres em nutrientes, os microrganismos patogênicos dominam o intestino e liberam substâncias diferentes, gerando uma desregulação na microbiota (disbiose).

          Como há neurônios e componentes do sistema imune no nosso intestino, a disbiose também resulta em doenças fora do sistema gastrointestinal. Ela é capaz de mudar nosso humor, comportamento e gerar resposta inflamatória crônica, resultando no surgimento de doenças autoimunes como lúpus, artrite reumatoide, doença de Crohn e doenças de pele.*

          Foi realizado um estudo coletando as fezes de pessoas com psoríase e sem psoríase para observar quais bactérias habitam seus intestinos. Os resultados obtidos mostram que há disbiose em pacientes psoriáticos, caracterizada pela baixa diversidade de bactérias e pelo aumento na proliferação de certos tipos bacterianos em suas microbiotas. Já os pacientes saudáveis e sem psoríase não possuíam disbiose e a diversidade de bactérias era maior. Enquanto dois estudos mostraram diminuição na diversidade da microbiota intestinal, um estudo não teve o mesmo resultado. Esta diferença pode estar relacionada a maneira pela qual os cientistas agruparam as bactérias.

          De qualquer forma, necessitamos de mais estudos para entender o papel da disbiose no surgimento e agravamento da psoríase, pois os dados atuais são muito limitados e, como não há tratamento através deste campo, fico com o que nutricionistas dizem: diminua consumo de alimentos pró-inflamatórios, como os gordurosos, derivados de leite, açúcar refinado e álcool.

Referências:

- Hidalgo-Cantabrana et al. Gut microbiota dysbiosis in a cohort of patients with psoriasis. General Dermatology. British Journal of Dermatology. 2019

- Codoñer F M, Ramirez-Bosca A, Climent E, et al. Gut microbial composition in patients with psoriasis. Scientific Reports. 2018; 8:3812.

* Há um canal de divulgação científica no facebook e no Instagram chamado Dieta Científica que explica de maneira divertida e acessível os mecanismos fisiológicos do nosso corpo

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O tratamento de indivíduos com psoríase e HIV é bastante desafiador

          A associação de psoríase e HIV possui um tratamento bastante desafiador. Pessoas infectadas com HIV, por serem imunossuprimidas (ou seja, o sistema imunológico não funciona de maneira eficaz), possuem maiores chances de desenvolverem psoríase, a qual se mostra mais severa e em formas atípicas. Uma das explicações para o desenvolvimento de psoríase severa é o desequilíbrio da produção dos linfócitos T, devido ao HIV, responsáveis por inibir a resposta inflamatória exacerbada. Esta comorbidade faz com que o organismo fique mais propenso a desenvolver outras doenças, como cardiovasculares e metabólicas.

          Apesar destes aspectos negativos, as variações no DNA que promovem a psoríase geram um raro efeito antiviral protetor, pelo qual o organismo mantém os níveis de HIV-1 baixos no sangue, mesmo sem o uso de medicamentos antirretrovirais.

          A psoríase é descrita como uma manifestação da Síndrome Inflamatória de Reconstituição Imune Associada ao HIV. Esta síndrome ocorre logo após o início do tratamento do HIV, momento no qual o sistema imunológico encontra-se desregulado e há uma resposta imunológica exacerbada sobre um patógeno preexistente.

          Como as doenças de pele são muito comuns, o diagnóstico da psoríase ocorre por padrões das lesões e por histórico familiar, dificilmente sendo necessário realizar biópsia. O diagnóstico da psoríase pode servir como dica para descobrir um paciente com HIV, além de dar uma pista do situação de sua imunidade.

          Há grandes desafios no tratamento da psoríase associada ao HIV, visto que esta infecção leva à baixa ativação de linfócitos T que diminuem a resposta imunológica, aumentando assim, a ação de outros linfócitos T responsáveis por promoverem a psoríase. Porém, usar medicamentos imunossupressores em pacientes que já são imunossuprimidos não é uma boa ideia, já que a proteção imunológica ficaria ainda mais baixa, levando mais facilmente ao desenvolvimento de outras doenças. Assim, o tratamento deve ser baseado na gravidade das doenças, nos benefícios e riscos que pode vir a acontecer. Alguns tratamentos geralmente utilizados são tópicos, fototerapia e medicamentos antirretrovirais.

Referência:

- Queiroz N., Torres T. Psoriasis associada al VIH. Actas Dermo-            Sifiliográficas. Academia Española de Dermatologia e Venereologia. 2018; Vol. 109; Issue 4; Pages 303-311

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Psoriáticos podem ser considerados grupo de risco para COVID-19?

          Durante a pandemia, as consultas com dermatologistas diminuíram, assim como todo funcionamento da vida fora de casa (menos no Brasil rs). Cerca de 44% de 926 psoriáticos descreveram uma piora significativa nos sintomas da psoríase durante a quarentena.

          Dentre os fatores diretamente ligados à piora da psoríase, estão: aumento do nível de estresse, perda ou diminuição na renda financeira, ansiedade, depressão, restrição para atividades fora de casa e diminuição nos cuidados dermatológicos por não poderem ir às consultas médicas.

          A COVID-19 leva à alta produção de citocinas, gerando uma resposta hiperinflamatória no corpo e, como a psoríase é caracterizada por sua resposta autoinflamatória também mediada por citocinas, pacientes com ambas doenças podem ter uma piora significativa na psoríase, além de estudos mostrarem a possibilidade dos psoriáticos serem mais vulneráveis à COVID-19, apesar de nenhuma pesquisa ter respondido à pergunta do título deste texto. Como este cenário de psoríase + COVID-19 é muito recente, são poucos os estudos existentes e não se pode afirmar com convicção como a existência de uma doença piorar a outra.  

           Estão sendo avaliados alguns medicamentos que foram e/ou ainda estão sendo utilizados no tratamento da COVID-19, como a Hidroxicloroquina que agrava o quadro psoriático e pode induzir seu aparecimento em pessoas que nunca tiveram a doença. Provavelmente isto ocorre devido ao aumento da produção de IL-17, levando à proliferação exacerbada de queratinócitos. Outro medicamento utilizado e ligado à psoríase é a Azitromicina, a qual possivelmente diminui a alta proliferação de queratinócitos, sendo um possível medicamento terapêutico. Novamente, estes resultados foram observados durante pouco tempo e ainda é necessária muita pesquisa a fim de saber se esses resultados são verdadeiros ou não.

Referência:

- Elmas, O. F., et al. Psoriasis and COVID 19: A narrative review with treatment considerations. Dermatologic Therapy. Jun/2020