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INTRODUCCIÓN

La enfermedad cerebrovascular constituye un grupo heterogéneo de procesos secundarios a la afección de los vasos cerebrales, que tienen como rasgo distintivo la presentación abrupta, por lo que son conocidos como ictus, eventos vasculares cerebrales o apoplejía.

 Afectan predominantemente a sujetos de la tercera edad y constituyen una causa importante de mortalidad y de incapacidad funcional. 

Estas enfermedades pueden dividirse en dos grandes grupos, las relacionadas con isquemia cerebral y las secundarias a fenómenos hemorrágicos.

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EPIDEMIOLOGÍA

La enfermedad cerebrovascular es la segunda causa de mortalidad en el mundo. 

La Organización Mundial de la Salud (OMS) estima que ocurren 20.5 millones de ictus anuales y 5.5 millones son fatales, además, es la causa principal de incapacidad a largo plazo en el adulto, lo que supone un enorme costo económico. La prevalencia del ECV tiene una relación geométrica con la edad, duplicándose cada decenio a partir de los 50 años. 

La isquemia cerebral es el subtipo de ictus más común y afecta a cerca de 80% de los casos, la hemorragia intracerebral ocasiona entre 10 y 15% y la subaracnoidea de 5 a 10%.

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FACTORES DE RIESGO

Se han identificado muchos factores que incrementan el riesgo del ECV.  La edad, género y herencia no pueden modificarse.Mientras que otros como la hipertensión, cardiopatías, cigarrillo y diabetes pueden ser controlados y su tratamiento es la base de muchas estrategias de prevención del ictus. La edad es el determinante principal, se duplica cada decenio a partir de los 55 años y la mayoría de los ictus ocurren después de los 65 años. 

La incidencia es mayor en hombres; sin embargo, las mujeres tienden a vivir más tiempo y la prevalencia pudiera ser mayor en ellas.

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La hipertensión es el principal factor de riesgo controlable, muy frecuente en ancianos.

 Las cardiopatías son otro factor de riesgo importante, en especial la fibrilación auricular. 

Otros factores bien establecidos son la diabetes, el cigarrillo y el consumo excesivo de alcohol. Menos clara es la relación con las alteraciones lipídicas. Estos factores pueden reducirse tratando a los sujetos con alto riesgo y también con intervenciones masivas modificando estilos de vida de grandes poblaciones.

La enfermedad arterial coronaria y de las extremidades, la enfermedad carotídea asintomática y las crisis transitorias de isquemia son marcadores de enfermedad vascular, e indican un mayor riesgo de isquemia cerebral.

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Isquemia cerebral

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Crisis transitorias de isquemia

Son un indicador de infarto cerebral subsecuente,en la actualidad es conocido que la resolución de los síntomas en 24 h, no predice la no ocurrencia de un infarto. 

Las ATI por lo general duran de 5 a 30 min, si un evento no regresa en 4 h, casi seguro ha ocurrido un infarto cerebral. 

Por lo general tienen una intensidad moderada y no produce una hemiplejía franca o una afasia grave.

 Las manifestaciones clínicas dependen del territorio vascular afectado. 

Debido a lo breve del evento, por lo común los médicos no lo observan, descansando el diagnóstico en la descripción ofrecida por el paciente o testigos. 

Se debe diferenciar de otrasafecciones de presentación episódica, dentro de ellas es importante destacar las siguientes: síncope, epilepsia, hematoma subdural crónico y vértigo periférico.

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Síndrome neurovascular

Es importante saber el síndrome neurovascular, del cual puede inferirse el territorio afectado. 

La primera dicotomía es si está afectado el territorio anterior (carotídeo) o el posterior (vertebrobasilar)

 El 80% de los infartos ocurren en las carótidas o sus ramas; signos típicos relacionados con el territorio anterior son amaurosis fugaz, hemiparesia contralateral, afasia, disartria y trastornos sensitivos corticales.

La isquemia en el territorio vertebrobasilar puede producir ataxia, nistagmo, diplopía, signos sensitivos y motores bilaterales, disfagia, disartria, así como hemiplejía cruzada (afección de un nervio craneano de un lado y hemiparesia del otro).

Después debe intentarse establecer con exactitud el territorio vascular afectado puede reconocerse en la mayoría de los casos el territorio vascular

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Diagnóstico etiopatógeno

Es muy importante, ya que de él dependerá el tratamiento. 

Los principales mecanismos son la aterotrombosis, embolismos, infartos lacunares e infarto hemodinámico, aunque existen otras causas menos comunes.

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Ateromatosis

La es una enfermedad sistémica.

 En la circulación cerebral afecta de manera fundamental a los primeros 2 cm de la carótida interna, las vertebrales y el tronco basilar.

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Lagunas

Las lagunas son pequeños infartos menores de 2 cm, secundarios a la isquemia en el territorio de arterias perforantes afectadas por lipohialinosis o por microateromas.

 Es frecuente la hipertensión y la diabetes. 

Se han descrito  síndromes lacunares:

 Hemiparesia motora pura.

Ataxia-hemiparesia.

Síndrome sensitivo puro.

Sindrome de disartria-mano-torpe.

Síndromes de hemiparesia cruzada en el tallo cerebral.

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Los embolismos de origen cardiaco son una causa común de isquemia cerebral. Las principales causas en el anciano son la fibrilación auricular, infarto agudo del miocardio, zonas acinéticas y aneurismas de la pared ventricular, las cardiomiopatías, valvulopatías y endocarditis.

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Resonancia magnética, técnica FLAIR. Paciente con enfermedad isquémica de vasos pequeños. Infartos lacunares, marcado con flecha el infarto sintomático. .

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Hemorragia intracerebral

Las hemorragias dentro del parénquima cerebral constituyen 10% de los ECV, su principal causa es la hipertensión arterial, que provoca alteraciones en las pequeñas arteriolas que irrigan estructuras encefálicas profundas, los hematomas por lo común se ubican en putamen, tálamo, cerebelo, protuberancia y sustancia blanca de los hemisferios cerebrales

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Tomografía computarizada de un paciente con hemorragia hipertensiva en la región putaminal izquierda.